华科在线｜专访清华长庚医院王劲：机器人辅助“穿刺类”手术的价值被严重低估 功能神外最能体现医工结合
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术精于准-第32期
【华科在线｜专访清华长庚医院王劲：机器人辅助“穿刺类”手术的价值被严重低估 功能神外最能体现医工结合】
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神外前沿讯 ， 近年来 ， 伴随着医学技术不断进步 ， 功能神经外科越来越受到医学界的重视 ， 并且已成为发展较快的热门学科之一 ， 也给过去许多无法治疗的疾病和患者带来实实在在的疗效甚至治愈机会 。
王劲教授2014年结束在美国近30年的学习和工作 ， 回国投身神外事业 ， 加盟了正在组建中的北京清华长庚医院 ， 成为推动国内神经外科和功能神经外科诊疗的重要力量之一 。 （参考阅读：[第76期专访]清华长庚医院王劲:父亲王忠诚院士给我三点启示清华长庚神外脊髓脊柱发展迅猛）
在短短几年时间里 ， 清华长庚医院功能神经外科在王劲教授领导下 ， 已经开展了诸多类功能神外手术 ， 取得了较好的成绩 。
在手术机器人应用方面 ， 清华长庚医院功能神经外科开拓了一些新的应用领域 ， 开展了三叉神经半月节穿刺球囊置入、骶神经孔穿刺放置刺激电极、脑室穿刺置管、脑深部肿瘤活检等方面的机器人辅助手术 。 这些“穿刺”类手术 ， 可能没有DBS手术对精准程度要求那么高 ， 但机器人辅助却极大提升了手术安全性和操作效率并大幅缩短了医生的学习曲线 。
王劲教授表示 ， 我国功能神经外科起步较晚 ， 但成长迅速 ， 已逐渐与世界同步 ， 某些方面甚至超越世界先进水平 。 作为清华大学最大的附属医院 ， 北京清华长庚医院目前已有多个专科和清华大学各理工科研院系建立了合作 ， 进行多项医工结合共同研发 ， 这是医院最具特色的方面之一 。 功能神经外科是医工结合最紧密的领域之一 。
近日 ， 北京清华长庚医院副院长王劲教授接受《神外前沿》新媒体访谈 ， 介绍了清华长庚医院功能神经外科的发展和手术机器人的应用等情况 。
访谈主要内容如下：
【DBS和VNS】
我们医院现在开展了多种神经调控技术 ， 包括脑深部电刺激器（DBS)—主要治疗帕金森病（PD）、原发性震颤（ET）、肌张力障碍、抽动症等运动障碍病；迷走神经刺激器（VNS）—主要治疗癫痫、抑郁症；还有骶神经和脊髓刺激器等 。
现在很多医院有Leksell头架 ， 我现在做DBS手术仍然用这种头架 ， 通过颅骨标记点来登录 。 理论上讲 ， 如果已经用了骨性标记头架 ， 机器人再提高手术精度的空间是有限的；但机器人能减少一些人为犯错的几率 ， 还能提升年轻大夫的学习曲线 。 使他们能尽快的掌握这项技术 。
我们现在也在做迷走神经电刺激 。 美国FDA批准的迷走神经电刺激器适应症是治疗顽固性癫痫和抑郁症；相比于手术切除癫痫灶脑组织 ， 迷走神经刺激器手术的风险、并发症、后遗症会小很多 ， 特别是针对儿童患者 。
现在我们正在做国产脊髓电刺激（SCS）临床实验 ， 这主要治疗一些严重的顽固性疼痛 ， 或如多次脊柱手术后的顽固性疼痛 ， 周围神经、脊髓损伤会疼痛以及带状疱疹后疼痛等 。
【三叉神经半月节球囊压迫术】
我们也做微血管减压手术(MVD) ， 主要治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等病人 。 三叉神经痛在功能神经外科上一般首选做后颅凹的微血管减压术 ， 把三叉神经根和责任压迫血管分开 ， 北京的几家医院 ， 如中日友好医院、玉泉医院等多家医院都提供这项服务 。 这个手术如何能诊断更精准、避免术后失败或复发还是满有挑战性的 。
但有些三叉神经的病人不适合这种手术 ， 或者已经做了MVD手术失败了 ， 或者是病人年龄太大不适合做手术 ， 可以选择做三叉神经半月节球囊压迫术 。 这种术式的关键操作是穿刺颅底的骨性卵圆孔 。
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以前我是不太喜欢穿刺的术式 ， 尤其是没有任何工具辅助下 ， 徒手穿刺很困难 ， 经常会扎不进去卵圆孔 ， 或者碰到颅底 ， 或者扎到颈动脉等风险挺大 。
我们以前常规把自己手指放到病人嘴里 ， 摸着口腔黏膜穿刺 ， 因为穿刺的时候不能穿到病人口腔里 ， 以免造成感染 。 病人都清醒着做手术 ， 一旦扎到颅底 ， 病人一疼立刻反射性咬牙 ， 有几次病人咬到我手指；后来再做这样的穿刺 ， 我手指带个保护器 ， 像顶针一样起保护手指作用 。
还有什么更好的办法呢？我们也尝试拍斜位的X线平片 ， 观察颅底的骨质也很困难；可以用导航指出大概方向 。
当我们用上华科精准手术机器人后 ， 这可能是我这一辈子做卵圆孔穿刺穿的最快的一次 ， 机器人手术计划等都设计好以后 ， 一针就进去了 ， 颅底根本没碰着 。 就我所知 ， 类似的做法此前全国范围内只在重庆有1例 。 但他们用的Mayfield头架和我们的技术不同 。 我们用的更轻巧方便的Leksell头架 。
所以 ， 我觉得手术机器人相比我们以前用过的X线或者导航 ， 不仅简便 ， 减少人为出错的因素 ， 还能减少并发症等风险 ， 而且大大缩短了低年资医师培训的时间 。
原来从事卵圆孔穿刺的大夫 ， 1年、5年、10年等大夫经验不一样 ， 10年经验的大夫可能成功率比1年大夫高很多倍；如果大家都用机器人设计好路径穿刺 ， 那么年资造成的成功率差异就会变得很小 。
【骶神经电刺激】
骶神经电刺激（SNS)—主要是治疗大小便功能障碍病人 。 我们也用机器人辅助手术做过几例骶神经刺激的病人 ， 比如尿失禁、会阴痛这种病人 。
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SNS需要把刺激电极插入骶孔 。 骶孔因人而异 ， 有些人骶孔可能大一点 ， 有的小一点；有的可能是斜向 。 以前没有导航时 ， 我们可以照X线；我们也用过导航辅助 ， 但是应用华科机器人可以把人为的因素减少很多 。 实事求是地说 ， 对于骶神经孔穿刺 ， 手术机器人对我是有些帮助 ， 但是没有用在卵圆孔穿刺的帮助大 。 对于骶孔特别小的患者实用意义要大一些 。 机器人辅助穿刺骶孔现文献中还没有看到报道 。
【脑组织活检】
机器人做脑深部肿瘤活检也很方便 ， 尤其是在肿瘤不大、位置深的情况下做活检；手术机器人可以给病人提供最大程度的安全保障 ， 充分体现其价值 ， 不宜“一刀切” ， 片面说是大材小用 。
如果用导航引导活检针穿刺肿瘤 ， 活检针后面带有几个反射球为导航提供实时信息 ， 可以在导航计算机屏幕上实时监視活检针的位置 ， 但是卵圆孔穿刺做不到 。
中国和美国在肿瘤活检上有很大的差距 。 在中国做活检很少 ， 原因是病人认为活检只是个诊断 ， 没有给病人带来治疗效果 。 但是对深部肿瘤或功能区的病变 ， 像丘脑肿瘤、基底神经节肿瘤 ， 手术对病人的损害太大了 ， 如果活检证实肿瘤对放、化疗敏感 ， 如淋巴瘤 ， 生殖细胞瘤等 ， 做活检以后可能做放疗、化疗更安全 。
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对于脑深部的肿瘤活检 ， 徒手穿刺是不能接受的 ， 一定要用导航或者机器人辅助做活检 ， 这是当前的行业标准 。 如果医院没有这些设备就只能做开放手术；导航引导的肿瘤活检一般要在颅骨上钻个直径14mm的骨孔或开个小骨窗 ， 之后可能需要修补颅骨缺损或固定小骨瓣；机器人活检只需要在颅骨钻1个直径3mm的小孔就可以了 ， 更体现现代外科手术的微创精准理念 。
有些肿瘤穿刺可能会引起肿瘤播散 ， 比如骨肉瘤 。 胶质母细胞瘤等恶性肿瘤也是可能播散的 ， 但相对于原发性肉瘤来说 ， 沿穿刺针通道播散的很少 ， 可以忽略不记 。 在国内肿瘤活检做的少更多的还是技术上的限制和理念的问题 ， 比如很深的丘脑肿瘤 ， 或者脑干的肿瘤 ， 这些应该是先做活检 ， 然后再评估不同的选择；有些肿瘤对放化疗很敏感 ， 活检确诊后就可以直接给病人放、化疗 ， 而不必要做手术了 ， 这样病人的获益是实实在在的 。 我们医院神经外科和神经内科、血液肿瘤科在这方面有不少合作 。
【功能神外与医工结合】
我们的优势主要体现在医工结合上 。 北京清华长庚医院是清华大学附属的主体教学医院 ， 清华大学有世界一流的理工科学系 ， 我们接触新技术、新材料比其它医院可能稍早一些 ， 这是北京、上海等大城市医院的特殊条件和机会 ， 比如各类新出炉的导航技术 ， 手术机器人、可以检出病人心率信号的DBS刺激器、3T核磁兼容的刺激器等等 。
从医疗方面 ， 功能神经外科的技术 ， 特别的手术 ， 中美之间没有差别 ， 我们的大夫做的病人例数多 ， 可能手术技巧比国外的专家还更好一点 。
比起动脉瘤、脑颅底的肿瘤 ， 功能神外的这些手术是相对安全 ， 对医生的体力要求小一些；但功能神外手术相对要求较高的是导航、计算机图像处理、靶点确定和应用手术机器人技术等等 。
功能神经外科也有很多挑战 ， 首先手术精度比其他的亚专科要求更高 ， 比如对计算机图像的处理、解读；除了功能神经外科这些手术 ， 癫痫的手术也很复杂 ， 特别是对于那些影像学检查阴性找不着明确癫痫灶的病人 ， 只能通过深部电极记录寻找癫痫灶 ， 手术失败的几率很大；其它的像微血管减压、卵圆孔穿刺等手术 ， 对于神经外科医生技巧和技术要求也是很高的 。
【手术机器人未来方向】
从发病率来讲 ， 在美国原发性震颤比帕金森病的病人多 ， 且更多病人选择做手术；在中国却不一样 ， 震颤发病率也很高 ， 但无论是轻的或者重的震颤病人都很少选择做手术 。 这主要体现在理念文化上 ， 另外经济承受能力也是一个重要原因 ， 不少医生也不知道或不熟悉DBS可以治疗原发性震颤 ， 这说明我们科普工作做的很不到位 。
国内科研工作还有一点做得不如欧美就是我们的动物实验做的很少 ， 我希望有更多大学医院的研究人员能多做一些疾病动物模型 ， 多做一点对疾病机理的探讨 ， 多找一些新的治疗靶点 ， 我们这方面做得还不够 。
未来机器人在内镜、脊柱、血管介入等都可以发辉更大的作用 。 我们现在用华科的机器人辅助做脊柱内固定手术临床研究 ， 比如打脊柱椎弓根钉时用机器人的机器臂引导不仅能节省时间 ， 且更精准；我们心脏科也在做心脏介入方面机器人 ， 通过超声波找到股动脉 ， 减少穿刺置管时间 。 机器人也可以引导内镜置入 ， 从而减少术中对X线的依赖 。
受访者简历
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王劲教授 ， 北京清华长庚医院副院长 ， 清华大学临床神经科学研究院副院长 ， 主任医师 。 1990年获得USAECFMG ， 1993年成为是美国神经外科医师 。 曾任美国西雅图Providence医院神经外科主任医师、华盛顿大学医学院副教授 ， 清华大学兼职教授 ， 北京市政府海聚人才 ， 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科特聘海外专家 。 擅长治疗各种脑和脊髓脊柱病变、脑深部电刺激治疗帕金森氏病,原发性震颤 ， 肌张力障碍 ， 癫痫 ， 疼痛、抽动症、微创脊柱手术 ， 复杂脊柱变性疾病的手术减压/固定 ， 脊髓肿瘤的手术/综合治疗 ， 寰枕畸形/Chiari畸形 ， 脊髓电刺激/药物泵 。
支持机构
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