德国医疗体系结构性困境，“有床位、缺医护”( 三 )
上图灰色线条为政府对医疗系统的财政支出 ， 红线为医疗系统的支出 ， 下图为医院的开支｜ 图表来源：Krankenhaus statt Fabrik与DRGs系统共同冲击医疗系统财政压力的是 ， 中央政府将许多社会责任转移到地方政府身上 ， 却没有给地方政府足够的财政支持 。 当政府既希望保证医疗系统的公益性 ， 又不愿意为此买单时 ， 很多公立医院受困于资金不足和超负荷运转的双重压力 ， 转而接受资本投资私有化或被迫关闭 。 私营医院占医院总数的比重从1991年的14.8%上升到2017年的37.1% 。 迫于财政压力 ， 医院的总数也从1991年的2411所下降到2017年的1942所 ， 6万6千多张床位下降至不到5万张 。 每10万居民医院中可使用的病床数进一步减少 ， 从832张减少到602张 。 就在去年 ， 德国最具影响力的新自由主义智库之一贝塔斯曼基金会(Bertelsmann Foundation)还宣称 ， 德国仍然有太多医院 ， 并建议关闭剩下的800多家医院 。但与医疗资源不断缩水的情况对应的 ， 却是医疗需求的增加 。 每年接诊病例数不断增加 ， 由1千4百万人次增至1千9百万人次 。 从数据上来看 ， 市场化在控制医院开支上并没有起到理想的作用 ， 医院开支逐年增长 ， 在引入DRGs系统之后开支增长趋势愈加陡峭 ， 且由于政府的医疗系统资金投入逐年减少（上图灰色曲线） ， 医院财政紧缩加剧 。三月初 ， 德国卫生部长宣布由政府出资 ， 将全德重症监护病床数在28000张的基础上翻倍 ， 同时保险机构在与医院进行资金结算时 ， 每张病床增加560欧的日付费 ， 每治疗一位需要上呼吸机的患者医院将额外获得来自政府的50000欧补助（约40万人民币） 。 如此大幅的补助 ， 一定程度促进了硬件设施的扩展与补充 。相对于硬件设施 ， 医护人员的缺乏是更难处理的问题 。 为了应对人手不足带来的的困难 ， 德国医院甚至开始招募已退休的医生和大四阶段的医学生 。 新冠疫情下医护人员的短缺 ， 更多地暴露了德国医疗系统内部的结构性失衡 。 有专家指出 ， 如果不改变现有的医疗体制 ， 即使对医疗系统进行去商业化或从周边国家引进医护人员 ， 也无法解决根本问题 。医院将营收压力转嫁于医护人员 。 对于医生来说 ， 需要考虑的不仅仅有患者的健康问题 ， 还要在不同治疗方案中权衡有利于医院营收的选择 ， 陷入职业道德与收入衡量的矛盾之中 。 加之近几年病人数量的持续增长 ， 医生工作压力日渐增大 。 对于护士来说 ， 医院出于缩减人工成本的考虑 ， 会通过裁员来降低劳动力成本来减少开支 ， 这意味着留下的护工工作量会增大 ， 但调查数据显示护工收入并未得到相应提升（通常情况下由5-6名护士照管16-18名病人 ， 其中6-10位是需要上呼吸机的病人 ， 而理想状态下呼吸机病人需要一对一的护理[14]） 。 也因此护理成为众所周知工作强度大且收入不对等的职业 ， 自愿选择护理专业并坚持踏入岗位的人逐年减少 。 几乎每年 ， 全德多地都会有护工的游行活动 ， 抗议现行体制下对护工压榨式的工作强度 ， 要求医院增加护理岗位 。医疗系统的公益性应该大于商业性 ， 预防应该先于治疗 。 对德国医疗系统而言 ， 新冠危机即是一次考验 。 由于处在这场疫情风暴的中心 ， 医护人员得到了全社会的关注 。 三月末 ， 人们自发地站上阳台为医护人员的付出鼓掌 ， 表达感谢 。 但医院的营收压力却日日夜夜把医护人员置于矛盾的、被压迫的困境中 。 此前颁布的医院护理人员数目下限政策并没有能够防止病房人手不足的问题 。 政府需要听取基层医护人员真实的声音 ， 并制定更好的政策 ， 让病有所医 ， 医者仁心 ， 仁心得尊重 。
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