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德国医疗体系结构性困境，“有床位、缺医护”

德国在新冠疫情爆发初期死亡率不到1% ， 后期死亡率维持在4.5%左右 ， 低于世界平均死亡率6.8% 。 5月10日宣布抗疫成功 ， 开放公共场所 。 由此德国频频作为抗疫典范 ， 被多国宣传与借鉴 。疫情即大考 ， 这次大考有没有暴露出德国医疗体系的问题呢？为什么抗疫中 ， 德国医护人员严重不足 ， 出现“有床位、缺医护”的怪现象呢？本文从德国的医疗体系讲起 ， 对抗疫中出现的结构性困境进行鞭策入里的透析 。作者｜胡云潇 ， 德国卡塞尔大学生态农业硕士研究生责编｜了凡 侯怡后台编辑｜童 话德国医疗体系结构性困境，“有床位、缺医护”
医护人员在进行防护设备的穿戴 ， 准备进入新冠病区｜图片来源：Picture-alliance [1]三月下旬德国疫情全面爆发 。3月23日默克尔公开发表电视声明呼吁全民居家隔离 ， 为公共医疗系统争取反应时间 ， 学校、幼儿园、餐厅、影院等人群聚集性营业场所全部关闭 。4月15日默克尔宣布抗疫取得阶段性胜利 ， 企业及工厂逐步复工复产 ， 各州开始逐步实行宽松政策 。5月10日起 ， 所有公共场所恢复开放 ， 幼儿园复学 。全德境内三万多张重症监护病床目前余量30%以上 ， 基本恢复到疫情之前的水平 。 然而 ， 虽然医疗硬件资源富余 ， 医疗系统人员却出现紧缺的困局 。 如何突破该窘境 ， 将成为德国医改的重点 。一德国医疗体系概述1. 德国医疗体系构成德国医疗系统属于政府市场复合型结构 ， 主要由三大体系构成：监管、医疗服务、资金结算 。 三方紧密协作共同推动德国医疗系统的运转[2] 。a) 监管体系：实行国家宏观把控 ， 行业内部自治的原则 ， 即联邦层面具有最高及最终决定权、进行框架性的规划、审议法案或决策的通过与否 。★ 联邦卫生部下设各独立机构 ， 分管包括疾病监控、药物审批、质检等职能 。★ 各州卫生部对公共卫生机构（如公立医院）有规划权 ， 行业内部机构（包括保险行业协会 ， 医师行业协会 ， 医药协会等）可共同商议具体的服务、收费等标准 ， 并同时接受政府机构监管 。b) 医疗服务体系：包括医药体系和医疗体系 ， 由私立和公立机构共同组成 。 其中：★医药体系由制药公司、药物经销商和药店共同组成；★医疗体系包括门诊诊所、医院、护理机构和保健康复机构 。笔者需强调的是 ， 德国实行门诊、住院分离模式 ， 因此德国语境下的医院通常指大型的住院部和部分具有门诊功能的大学附属医院 。 运营模式包括公立、公私合营、私营非盈利和私营盈利四类 。 就诊时病人通常会去住所附近的私人全科诊所接受首诊；若需要专科诊断 ， 可由家庭医生转诊至其它专科私人诊所；有住院必要的会向上转诊至大型医院 。 这样的分诊和转诊制度有效地减少了不必要的医疗资源浪费 。 同时 ， 在门诊环节 ， 患者可自由选择更换医生 ， 跳过家庭医生转诊环节 ， 直接去其他机构就诊；在住院环节 ， 尽管患者有自行选择医院的权力 ， 是否达到住院标准接纳入院需要由医生决定 。 为避免因自由选择权带来的重复就医等医疗资源浪费的情况 ， 医保在对医药费报销时会有一些政策上的倾斜 ， 譬如由家庭医生开具的药方取药时在固定报销比例之外有更多减免 。c) 资金结算体系：资金来源主要由社会保险（包括法定医疗保险 ， 退休保险 ， 意外险和护理险）、私人家庭支出、私立保险以及国家补贴构成 。 其中国家补贴主要用于大型公立医院的规划建设、设备采购等投入 。 医院、诊所、康复机构等医疗服务部门直接与保险机构进行资金核算 ， 患者缴纳的保费 ， 以及自付费用均转入一个名为保险基金的账户名下 ， 由保险基金对医疗服务机构进行支付 。 德国医疗保险属于全覆盖型 ， 覆盖率高达90%以上 ， 凡长期留居德国的居民均需要支付法定医疗保险 。德国有两种形式的医疗保险 。 月平均工资低于4687.50欧元的普通工薪阶层必须参加强制性的公共医疗保险 。 收入较高的个人可以自行办理私人医疗保险 ， 请医生或住院 。 由于拥有私人医疗保险的人通常会得到优越的待遇 ， 所以德国的医疗体系也是分层的 ， 和其他国家一样 ， 医疗在德国也是一个阶级问题 。 投保人门诊无需额外缴费 ， 处方药等其他费用缴费比例为15.5% ， 通常由用人单位与个体平摊 。2. 德国医疗系统的市场化第二次世界大战结束后 ， 东西德医疗系统分道扬镳 。 西德承袭了俾斯麦时期的医疗体系 ， 并在此基础上进行改革：公立与私立机构并存；遵循行业自治原则 。 即国家对医疗系统并不具有垂直管理职能 ， 行业内保留对医疗服务和结算标准等细则的自主权 ， 同时标准和行业规范的制定和更改受政府监管 。 东德转向苏联模式 ， 所有医疗机构均处于中央统一管理之下 。 东西德医疗系统面临不同的挑战 ， 西德陷于收支平衡与扩大医疗服务范围的矛盾中 ， 而东德则出现医疗硬件设施条件较差、更新换代不及时等问题 。1990年东西德合并后 ， 东德医疗体系并入原西德医疗体系之内（即去中心化 ， 遵循行业自治原则） 。 同时 ， 统一后的德国也吸收了东德医疗体系的一些优点 。 东德注重疾病预防、复健以及健康教育 ， 统一后的德国将其运用到对公卫医疗机构的管理中 ， 改变了原西德医疗体系只承担纯粹治疗功能这一短板 。受世界经济形势的影响 ， 自70年代末期起 ， 成本控制成为西德医疗体制改革中十分重要的考虑因素 ， 这一点持续至东西德合并 ， 并影响至今 。 德国医改重点转向对医疗系统的公共服务性质与财政收支平衡的探索 ， 包括在法定保险机构引入竞争机制、扩大法定医保报销目录、标准化和统一化资金结算体系、建立电子化档案发放医保卡等（注：引入竞争机制并非为完全市场化 ， 这些机构性质为非盈利机构） 。医改备受争议的是医疗系统市场化的加剧 ， 市场机制及经济原则不断对公共医疗系统施以压力 ， 迫使公立医院进行结构性改革 ， 从而导致医疗服务的公益性被削弱 ， 商品性不断被增强 。 尽管公立医院作为非盈利机构不允许产生商业盈利 ， 每年进行资金结算时 ， 若出现盈利则需返还至医保机构 ， 若出现赤字则需政府财政进行补贴 ， 但长期赤字的医院将会面临被关闭的风险 。 为了统一各州费率 ， 提高床位周转率 ， 同时控制财政在医疗资源上的开支 ， 德国在2004年引入的DRGs (Diagnosis Related Groups ， 疾病诊断相关组) 医院资金结算系统 ， 即“医院按照病人所属疾病诊断的分组进行计费”取代原有的按日计费方式 。 至2010年 ， 该系统在联邦各州普及 ， 类似结构的资金结算系统也扩展到了精神疾病及护理体系 。自德国引入DRGs系统之后, 全国的公共医疗领域就开始更广泛更深入地引入市场机制[3] 。 DRGs不仅难以支付医院的必要费用 ， 并造成了医院需要降低费用的持续压力 ， 直接导致医院将这一控制成本的压力转移到调整经营结构、压低员工工资、缩短病人治疗等 。 公立医院在提供公共医疗服务的同时 ， 需要更多地考虑营收问题 ， 按病例付费的制度影响了医院的营业模式 ， 导致医院偏向扩大营收率高的部门 ， 如眼科、骨关节科等 。 很多公立医院逐渐放弃耗时长、付费低的保守疗法 ， 如近年来关节置换手术的增长 ， 扩大收取高额手术保险费的部门 ， 缩减甚至关闭了营收不好的部门 ， 如急诊部、产科和产后康复科等 。 公立医院的公益性在财政压力下逐渐缩水 。 同时 ， 医院不得不压低员工工资 ， 导致了护士的严重短缺 ， 留下的护士不仅需要接受低工资 ， 还要负责更多病人 。 而且 ， 医院也不断压紧病人治疗成本 ， 提前让病人出院 。 1991年 ， 病人平均住院时间为14天 ， 而今天 ， 平均只住7天 。知识贴DRGs系统最早发源于美国 ， 后来被世界各国广泛接纳 ， 并衍生出不同的变种 。 德国DRGs资金结算系统结构借鉴自澳大利亚 ， 对象为公立或公私合营医院 ， 并与本国原有医疗系统相融合 ， 整合进各州原有的病例基础收费标准 ， 而并非简单地按照诊断或治疗方案分类后进行计费 。 通过这种统一的标准化的系统 ， 各医院向保险公司进行费用结算时有统一的比较标准 。 这一资金结算系统不包含医院的维修、医疗设备采购等费用 。 （04年德国引入该系统时有409个疾病诊断相关组 ， 这个数字到2019年已经增加为1318 。 ）


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