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中肿泌尿董培大夫中肿转移性肾癌多学科诊疗5年生存率超50%，显著生存获益( 二 )


3、转移病灶局部治疗：局部治疗方式包括立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy ， SBRT）和外科治疗（手术切除或能量消融治疗） 。 根据靶向药物治疗效果 ， 转移灶部位、数量、与周围器官关系 ， 以及患者的意愿 ， 经MDT专家讨论后决定局部治疗方式 。 外科治疗主要用于一般状况好的寡转移患者 ， 术前停用靶向药物1周 ， 术后2～4周恢复用药 。
SBRT适用于各类患者（包括不宜外科治疗的患者） ， 对体能状况要求较低 ， 无需停用靶向药物治疗 ， 常用处方剂量为30～45 Gy/5次分割 。 根据转移灶位置、周围正常组织的放疗耐受性进行个体化调整 ， 危及器官剂量限制参考《立体定向放疗正常组织剂量限制英国共识》进行个体化调整 。 SBRT采用6-MV 直线加速器 ， 每次治疗前用锥形束CT验证 。
本研究中92例接受了局部治疗 ， 其中单纯外科治疗34例 ， 单纯SBRT 37例 ， 外科治疗+SBRT 21例 。 外科治疗的55例中 ， 45例接受57次转移瘤切除术 ， 14例接受22次能量消融治疗 ， 其中1例先后接受了5次转移瘤切除术和1次转移瘤能量消融治疗 。 SBRT治疗的58例共接受了105处病灶放疗 ， 其中接受1、2、≥3个部位放疗者分别为32、13、13例 。 三、随访和评估
所有患者每个月复查血常规、肝肾功能和尿常规 ， 每3个月或必要时复查甲状腺功能和心电图 。 每３个月复查增强CT或MRI ， 必要时复查全身骨扫描（ECT）或PET-CT 。 采用CTCAE 4.0标准评估急慢性不良反应 ， 分别按RECIST1.1标准和美国安德森癌症中心（MDA）骨转移瘤疗效评价标准评价软组织病灶和骨病灶的治疗反应 。 OS定义为从诊断或发现转移至患者因任何原因死亡的时间 ， 无进展生存时间（progression free-survival ， PFS）定义为靶向药物治疗开始至疾病进展的时间 。 四、统计学方法
采用SPSS 24.0统计软件处理数据 。 计量资料符合正态分布的采用Mean±SD表示 ， 不符合正态分布的采用M（Q1～Q3）表示 ， 组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（百分数）表示 ， 组间比较采用χ2检验 。 采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线 ， log-rank法比较3组患者的生存率 。 采用Cox等比风险模型进行多因素分析 。 以P＜0.05为差异有统计学意义 。 结果
一、疗效分析
168例中位随访23个月（6～117个月） 。 中位PFS为18.3个月 ， 中位OS为33.5个月；2年生存率为66% ， 5年生存率为35% 。
A、B、C组的中位OS分别为29.8个月、44.6个月和未达 ， 2年生存率分别为58%、67%和89% ， 5年生存率分别为12%、46%和57% ， 组间比较差异有统计学意义（P=0.004 ， 图1A） 。
在靶向药物治疗的基础上接受联合治疗者的预后均优于单纯靶向药物治疗者（图1B） ， 中位OS分别为26.6个月和61.2个月 ， 2年总生存率分别为53%和75% ， 5年总生存率分别为51% 和11% 。 C组中高危mRCC患者的预后明显优于A、B组中高危患者（图1C） 。
在接受免疫治疗的患者中 ， 靶向药物治疗联合DC.CIK治疗与联合派姆单抗治疗的中位OS分别为49.1个月和53.1个月 ， 差异无统计学意义（P=0.541） 。
中肿泌尿董培大夫中肿转移性肾癌多学科诊疗5年生存率超50%，显著生存获益
本文插图
二、预后因素分析
单因素分析结果显示 ， OS与年龄、性别、病理类型、一线靶向治疗药物类型无关 ， 与IMDC评分[HR=2.15 ， 95%CI 1.17～3.98 ， P=0.014]、原发灶切除[HR=0.42 ， 95%CI 0.23～0.76 ， P=0.004]、治疗模式[HR=0.32 ， 95%CI 0.14～0.74 ， P=0.008]相关 。 多因素分析结果显示 ， OS与治疗模式[HR=0.39 ， 95%CI 0.17～0.89 ， P=0.026]、原发灶切除[HR=0.53 ， 95%CI 0.29～0.96） ， P=0.037]显著相关 ， 与IMDC评分无关 。 靶向药物+免疫+局部治疗可使mRCC患者死亡风险下降约60% 。


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