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体外肝脏手术，听着就是那么新鲜，肝脏离开人体还能用吗？

体外肝脏手术(extracorporealliversurgery)是一项复杂而高风险的外科技术 ， 美、意、法、日等国都有相关报道 ， 我国也有数家医院开展了这一手术 。
体外肝脏手术(extracorporealliversurgery)这一概念最早出现于二十世纪80年代末 ， 最早的体外肝脏切除术是由德国汉诺威医学院器官移植中心的Pichlmyar等人首先完成 ， 他们受到体外肾脏手术的启示 ， 于1988年采用Fortner肝脏冷却灌注技术 ， 为1例胃平滑肌肉瘤肝脏巨灶转移的患者施行了全球首例体外肝脏切除和自体残余肝脏原位再植手术 。
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一、为什么会有这样一项技术的诞生？
现代肝脏外科越来越多地受到肝移植技术的影响 ， 器官移植技术在肝脏外科的应用一方面可以解决采用传统肝脏切除方法无法切除的肝内病灶 ， 另一方面器官移植的相关技术如静脉-静脉体外转流、离体器官低温灌注和保存技术也可用在复杂的肝脏外科手术 。
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传统的肝脏外科手术要受到多方面因素的影响：肝脏缺血耐受能力、占位病灶的可切除性、残余肝脏功能储备力等 ， 传统肝脏手术中肝脏肿瘤能否切除在很大程度上受热缺血耐受时间的 ， 在短短几十分钟内完成复杂的肝脏切除手术不仅时间仓促而且手术风险很大 ， 而对于侵犯主要肝静脉和肝后段下腔静脉的肿瘤则无法完成 。
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采用半离体或全离体肝脏切除技术可以充分暴露肝脏占位病灶 ， 通过采用器官保存液持续低温灌注器官可大大延长肝脏缺血耐受时间 ， 采用体外静脉-静脉转流技术则为手术提供了足够时间 ， 避免由于部分或完全阻断下腔静脉和门静脉血流而引起的内脏淤血 ， 大大降低了手术难度 ， 增加了复杂肝脏肿瘤切除的可能性 ， 而合理应用各种肝脏切除技术是手术成功的最大保证 。
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二、体外肝脏手术(extracorporealliversurgery)概念
体外肝脏手术同时具有肝脏切除和肝移植两种手术特征 ， 克服了肝脏长时间缺血损伤和特殊部位肿瘤的限制 ， 特别适用那些位于肝脏背面、侵犯肝后段下腔静脉或主要肝静脉的肝脏肿瘤 ， 此类肿瘤无法通过常规方法进行原位精确切除 ， 由于位置特殊 ， 同时肿瘤侵犯了重要大血管 ， 过去曾被认为是手术禁忌症 。
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【体外肝脏手术，听着就是那么新鲜，肝脏离开人体还能用吗？】体外肝脏手术的应用 ， 可以将病变肝脏移出体外 ， 在离体状态下对受肿瘤侵犯的重要大血管进行部分切除、修复和重建 ， 能够有效提高病变肝脏切除的安全性、准确性和根治性 。 体外肝脏手术的优点是可以将肝脏肿瘤完整地切除 ， 并能够最大限度地保留健康肝脏组织 ， 术后不需要使用免疫抑制剂 ， 具有重要的临床应用价值 。 该技术难度很大 ， 要求手术者有非常丰富的肝脏外科和血管外科手术的经验 ， 同时对肝移植静脉-静脉转流、离体肝脏灌注和保存有一定的经验和了解 。
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三、全离体肝脏切除术
最初的体外肝脏手术是指在体外静脉-静脉血液转流及全肝离体冷灌注条件下 ， 将患者的病变肝脏全部及肝后段下腔静脉完整切除并移出体外 ， 经体外低温灌注后 ， 在冷保存状态下进行肝脏肿瘤的切除及受累胆管、血管结构的切除、修复和重建 ， 最后将剩余肝脏原位植入患者体内的技术 ， 它包括全肝血流阻断、全肝切取、门静脉-下腔静脉转流、肝脏体外灌注和保存、肝脏肿瘤切除、受累下腔静脉切除、肝门部受累胆管和血管切除、肝脏修整及下腔静脉重建、自体肝脏再植等步骤 。
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Pichlmyar等在文献中报道的全离体肝脏切除术 ， 包括胃肠道肝转移癌 ， 肝门部胆管癌和肝脏巨大增生结节等 ， 半数患者在术前发现下腔静脉、肝静脉和门静脉主干受到肿瘤浸润或压迫 ， 分别在体外切除肝实质后行肝后段下腔静脉、门静脉或肝动脉的部分切除和重建 。
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全离体肝脏切除术的基本原理是在门静脉和下腔静脉血液充分有效转流的条件 ， 切除整个肝脏及肝后段下腔静脉 ， 在体外进行冷温灌注后 ， 切除肝脏病灶并对相关血管进行修剪和重建 ， 最后将自体残余肝脏原位植入 ， 这种方法可以确保术中血流动力学的稳定 ， 减轻门静脉、下腔静脉血液淤滞导致的内脏器官损害 ， 提高肿瘤的切除率和根治性 。
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四、半离体肝脏切除术
由于体外全肝切除和自身肝脏再植技术复杂且费时 ， Hannoun和Sauvanet等人先后提出离体在位(Ex-situIn-vivo)的肝脏切除术 ， 即半离体肝脏切除术 ， 与全离体肝脏切除术相比 ， 半离体肝脏切除术相对简化 ， 其技术要点是术中保留第一肝门结构完整 ， 不切断肝动脉、门静脉和胆管结构 ， 经门静脉插管行低温灌注 ， 在门静脉-下腔静脉血液体外转流条件下(或不进行静脉转流) ， 只切断肝上和肝下下腔静脉(或切断三支肝静脉和肝短静脉) ， 将肝脏移出切口外 ， 置于4摄氏度环境下进行病灶切除(仅有第一肝门部管状结构相连) ， 然后将肝上和肝下下腔静脉重新吻合 。
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半离体肝脏切除术的无肝期较全离体肝脏切除术缩短 ， 对肿瘤的根治性效果与全离体肝脏切除术相同 ， 但不适合第一肝门部已被肿瘤侵犯的患者 。
五、体外肝切除的优势和局限所在
半离体 ， 乃至全离体肝脏切除术是一种超常规的手术方法 ， 是在传统肝脏外科手术中采用器官移植的技术 ， 其优点在于：1)克服常规方法肝脏后方显露差的缺点 ， 可增加肝脏肿瘤的切除率；2)体外肝脏手术可切除一些传统手术无法切除的肿瘤 ， 提高肝脏恶性肿瘤的根治性切除比例；3)在一定程度上缓解供体肝脏短缺的问题 ， 避免某些预后不好的肝移植；4)在切口外实施肝脏肿瘤切除 ， 有利于外科无瘤技术的发挥 。
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虽然有以上诸多优点 ， 但离体肝脏切除技术复杂 ， 需游离整个肝脏 ， 剥离面广且创伤较大 ， 特别对于那些合并明显门静脉高压症的患者 ， 在分离下腔静脉时容易引起难以控制的大出血 。
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基于以上考虑 ， 在肝脏切除术中术式选择的原则是：1)能通过常规方法解决的就不采用无血肝切除方法；2)能通过常规无血肝切除方法(常温或低温灌注全肝血流阻断)解决的问题就不采用体外肝脏切除方法；(3)常规方法不能切除且因各种原因不能施行肝移植的肝脏肿瘤患者 ， 可考虑采用离体肝脏切除方法 。 与全离体肝脏切除法相比 ， 半离体肝脏切除法在技术上相对简单 ， 同样可获得肝脏后方的良好暴露 ， 在很大程度上可以替代全离体肝脏切除术 。


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