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[医学顾事]三维CT血管造影辅助修复手掌烧伤创面


[医学顾事]三维CT血管造影辅助修复手掌烧伤创面
本文插图
马文国
烧伤、电击伤等导致的手掌侧软组织深度损伤 ， 常合并肌腱外露 ， 勉强愈合后多造成瘢痕挛缩 ， 往往需要皮瓣修复 。 一般情况下 ， 采用前臂皮瓣或手部局部皮瓣修复手掌侧软组织深度损伤创面 。 若同时合并局部炎症及瘢痕 ， 供区隐蔽、质地较好的足底内侧皮瓣为较好治疗方法 ， 但其对显微外科操作技术要求高 。
病例术前均采用128排螺旋CT机（德国西门子公司）行CTA ， 通过肘前静脉按5 mL/s推注碘海醇100 mL ， 碘浓度：370 mg/mL ， 阈值：100 HU ， 至阈值后延迟5 s ， 开始增强扫描,重建层厚0.5 cm ， 螺矩0.98 。 将CTA获得数据导入Mimics 17.0软件（比利时Materialise公司）中 ， 并通过该软件测量血管蒂直径、最大切取长度等 。 于三维重建图像中逆向寻找足底内侧动脉穿支起始位置 ， 并标记该穿支穿出体表的位置 。 本组患者通过CTA观察到 ， 在趾短屈肌与展肌的肌间隙内足底内侧动脉发出3～5支皮穿支分布于足底内侧非负重区 ， 主要为位于近侧端的1、2支 ， 其均由足底内侧动脉的浅支发出 ， 从近端向远端依次称为足底内侧第1、2皮穿支 ， 管径分别为(0.87±0.06)、(0.78±0.07)mm ， 其可为足底内侧皮瓣提供血供 。 在舟楔骨与展肌的间隙内 ， 足底内侧动脉发出2支或3支皮穿支或肌支分布于足内侧区 ， 主要为位于近侧端的1、2支 ， 从近端向远端依次称为足内侧第1、2皮穿支 ， 管径分别为(0.88±0.04)、(0.82±0.06)mm ， 其也可为足底内侧皮瓣供血 。
【[医学顾事]三维CT血管造影辅助修复手掌烧伤创面】
[医学顾事]三维CT血管造影辅助修复手掌烧伤创面
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患者取仰卧位 ， 硬膜外麻醉联合患肢臂丛神经阻滞麻醉成功后 ， 常规消毒铺巾 ， 患肢气压止血带止血 ， 创面彻底清创 。 松开患肢止血带 ， 观察创面组织渗血状况 ， 去除无活性组织 ， 彻底冲洗创面 。 5例伴有肌腱损伤患者先修复肌腱 ， 2例瘢痕挛缩患者瘢痕切除松解后充分止血 。 找到并游离出受区供血血管尺动脉腕上皮支及其伴行静脉后备用 。 将供区膝关节屈曲70° ， 下肢外旋 ， 依照三维CTA重建图像及受区创面形状、大小设计皮瓣并标记 。 皮瓣中心点为舟骨结节 ， 轴线为第1跖骨内侧缘至舟骨结节的连线 。 皮瓣上缘不超过足背中线 ， 下缘不超过足底内侧中线 ， 近端不超过内踝顶点垂直处 ， 远端不超过第1跖骨中段 ， 蒂部在内踝尖与跟腱之间 。
供区肢体气压止血带止血 ， 先在内踝后下方做弧形切口 ， 并延续至皮瓣下缘 ， 将踝管切开后 ， 暴露胫后动静脉 ， 向远端继续解剖显露足底内侧血管、神经 。 松解位于舟骨粗隆及屈肌支持带处展肌附着点 ， 暴露足底内侧动脉深、浅支 。 切开皮瓣下缘并掀起 ， 在展肌表面由外向内分离至展肌内侧 ， 拉开展肌 ， 暴露足底内侧动脉浅支主干及其分出的皮穿支 。 于足内侧弓和展肌的间隙内找到足底内侧动脉 ， 选择较粗大的足底内侧动脉穿支 ， 逆行分离到穿支发出处 。 患者创面面积较小 ， 选择1条粗大足底内侧动脉皮穿支为血管蒂；患者创面面积较大 ， 选择足底内侧动脉主干或皮穿支的起始血管为血管蒂；1例患者因需要桥接血管恢复远端血运 ， 选择足底内侧动脉皮穿支及其起始血管组成的“T”形血管为血管蒂 。 结扎并切断除血管蒂外的其他血管穿支 ， 最后将皮瓣远、近端及足背侧切开 ， 注意留下1条或2条大隐静脉属支、隐神经终末支或足背内侧皮神经 。 放开供区肢体气压止血带 ， 待皮瓣颜色红润、血运可靠后切断血管蒂 。 患者皮瓣切取面积为3.5 cm×3.0 cm～8.5 cm×6.5 cm 。 将皮瓣覆盖创面并缝合远端 ， 足底内侧动脉穿支与尺动脉腕上皮支端端吻合 ， 伴行静脉或大隐静脉属支与尺动脉腕上皮支伴行静脉端端吻合 ， 隐神经终末支或足背内侧皮神经与尺神经掌浅支端端吻合 。 吻合血管通畅 ， 皮瓣供血可靠后缝合 ， 供区创面取同侧大腿外侧全厚皮覆盖 。


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