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协和医生：甲亢患者同时有糖尿病该怎么治疗？

协和医生：甲亢患者同时有糖尿病该怎么治疗？
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本文作者：周颋医生
糖尿病和甲状腺疾病是内分泌领域最常见的两种疾病 ， 两个病合并存在并不少见 ， 有时候会给治疗带来一些麻烦 。 但是 ， 更重要的是区别糖尿病是哪种糖尿病？甲亢是什么原因的甲亢？也许是两种疾病合并存在 ， 也许是一种疾病的两个组分或表现 。
我们可能需要从两个方面来进行讨论：
一、1型糖尿病合并甲状腺疾病
如果你以前甲状腺疾病 ， 包括桥本甲状腺炎、格雷夫氏病 。 无论是甲亢、甲减、还是甲功正常 。 这时 ， 你又发现血糖升高 ， 特别是发病年龄又偏年轻 ， 这就需要考虑 ， 你是何种性质的糖尿病 。 因为甲状腺疾病特别是甲状腺自身抗体升高的患者 ， 一般都与免疫相关 。 如果又发现有糖尿病 ， 就需要考虑与免疫相关的糖尿病 ， 即1型糖尿病 。
在进一步讲解之前 ， 我要介绍一些概念：
首先：多内分泌腺自身免疫综合征（APS） 。
这个疾病在临床上并不少见 ， 但认识的人可能不多 ， 即使是内分泌科医生有时也会忽视 。 多内分泌腺自身免疫综合征（APS）是指在同一个人身上发生两个或两个以上的内分泌腺体自身免疫病 ， 但是一般以腺体功能减退多见 ， 但也不乏甲亢的情况 。 一般在临床上分为3型:
Ⅰ型：一般发病比较早 ， 儿童起病 ， 以自身免疫调节基因(AIRE)突变引起 。 可以表现：甲状旁腺功能减退症、1型、艾迪生病、皮肤黏膜念珠菌病、外胚层发育不良、性腺功能减退症、恶性等等；
Ⅱ型：自身免疫性甲状腺功能减退症、1型、艾迪生病、Graves病、、恶性、重症肌无力、麦胶性肠病等 ， 但无甲状旁腺功能减退 。
Ⅲ型：以甲状腺病为主,尚可有下列疾病之一种:1型糖尿病、恶性贫血、白癜风、秃发,但无阿狄森病 。
从上述的描述可以看到 ， APS2型 ， 可以存在格雷夫氏病和1型糖尿病 ， 这属于遗传性疾病 ， 所以是否有家族史很重要 。
回到刚开始提到的问题 ， 如果有甲亢 ， 又出现了糖尿病 ， 我们要除外有没有可能是1型糖尿病 ， 通常我们可以查胰岛素、C肽的水平 ， 查1型糖尿病的相关抗体 ， 如GAD、ICA、IAA、IA2等进一步明确 。
二、甲亢合并2型糖尿病
这种情况还是更多见 ， 这两种疾病在人群中都高发 。 甲亢的原因也非常复杂 ， 有格雷夫氏病、甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤等等 ， 如果这两种疾病没有必然的联系 ， 我们就认为是两种疾病合并存在 ， 但是它们是可以相互影响的 。
首先 ， 甲亢对糖代谢的影响：
甲状腺激素对血糖的调节有双向调节的作用 。 一方面甲亢会导致胃肠蠕动加快 ， 肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加 ， 加速肠道吸收葡萄糖 。 同时 ， 体内甲状腺激素分泌增加 ， 这可使肝糖原分解加速 ， 糖异生加强 ， 最终导致血糖的上升 。
虽然 ， 甲亢使体内代谢加快 ， 葡萄糖利用增加 ， 消耗增多 ， 肌肉利用葡萄糖的能力增加 ， 但总体甲状腺激素增多还是使血糖升高 。 因此 ， 糖尿病人如果甲亢控制不好很容易导致血糖的波动 ， 甚至可以诱发酮症酸中毒 。
糖尿病如果控制不好 ， 由于糖代谢紊乱 ， 可以出现三多一少的症状 ， 也可以加重甲亢的高代谢症候群和交感神经兴奋 ， 甚至导致甲亢危象 。
所以 ， 它们是相互影响 ， 互相促进 ， 因此 ， 两种病都存在治疗选择就很有讲究 。
治疗我们也要从下面几个方面来讨论：
1、糖尿病在前 ， 甲亢在后：
如果是1型糖尿病合并甲亢：那肯定需要胰岛素来控制血糖 。 2型糖尿病可以考虑口服药 。 一般来说 ， 由于糖尿病无法根治 ， 而甲亢是有可能根治的 。 因此 ， 甲亢最好选择根治的办法 ， 如碘131治疗 ， 这样可以避免甲亢对糖尿病的影响 。 当然这需要结合当时的具体情况、征得患者的同意 ， 因为任何的治疗都有副作用 ， 需要权衡利弊 。
2、糖尿病是甲亢继发：
具体说糖尿病是甲亢所致 ， 如果甲亢治好了血糖可能恢复正常 。 这种情况一般来说是甲亢患病前血糖是正常 ， 患甲亢后血糖才高的 ， 并且血糖高的不是很多 ， 患者往往糖尿病的症状并不明显 。 这种患者碘131和口服药都可选择 ， 因人而异 。
3、甲亢和糖尿病并存：
在临床上甲亢和糖尿病可以同时发生在一个患者身上 。 这种糖尿病可以发生在甲亢之前 ， 或发生在甲亢之后 ， 或和甲亢同时发生 ， 在甲亢病情控制后 ， 糖尿病依然存在 ， 不予降血糖药物治疗 ， 血糖不能降至正常 。
一旦确诊后 ， 应两病兼顾 ， 同时治疗 。 但要以治疗甲亢为主 ， 只有治愈甲亢 ， 患者的高代谢症状及糖代谢紊乱才能改善 ， 糖尿病才有可能控制 。
两病合并存在 ， 治疗上有些特殊 ， 具体措施因人而异 ， 以下仅供参考
（1）饮食适当放宽：
【协和医生：甲亢患者同时有糖尿病该怎么治疗？】因为甲亢属于高代谢症侯群 ， 基础代谢率增高 ， 蛋白质分解代谢增强 ， 所以必须供给高能量、高蛋白 ， 富含矿物质元素和维生素的食物 ， 不宜过度控制饮食 。
（2）运动要适量：
甲亢与糖尿病均为消耗性疾病 ， 故在甲亢未控制时合并甲亢的糖尿病患者运动量要比单纯患糖尿病者相应减少 ， 防止消耗过多能量 ， 应定期测量体重 ， 以维持标准体重 。
（3）尽快控制甲亢：根据病情选择抗甲状腺药物、手术或I131治疗 。
抗甲状腺药物治疗的优点是疗效肯定、相对安全 ， 缺点是疗程长、易复发、病人依从性差 ， 与单纯性甲亢相比 ， 对糖尿病合并甲亢患者 ， 抗甲状腺药物的用量更大 ， 疗程更长 ， 用药期间要注意监测肝功、血常规和甲功等；I131治疗甲亢 ， 治疗过程相对简便 ， 见效快 ， 治愈率高 ， 在掌握适应证的情况下可作为甲亢合并糖尿病的首 。
其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高 。 另外 ， ?受体阻止剂 ， 如普萘洛尔等 ， 作为辅助用药在甲亢治疗中普遍使用 ， 但它可能会掩盖糖尿病患者的低血糖症状 ， 使用必须谨慎 。 手术治疗：要有明确的适应证 ， 风险相对较大 ， 甚至可能诱发甲亢危象 ， 一般在甲亢控制好了 ， 如甲状腺结节、甲状腺癌或有压迫症状可以考虑使用 。
（4）积极治疗糖尿病：
轻症时可给予口服降糖药 ， 如果患者消瘦明显 ， 慎用二甲双胍 ， 因为其可能加重甲亢患者的体重下降 。 如有甲亢相关性眼病患者 ， 需慎用噻唑烷二酮类药物 ， 因为该类药物可引起机体内钠潴留 ， 加重甲亢相关性眼病的病情 。 甲亢合并糖尿病病情严重的患者需要使用胰岛素治疗 ， 由于甲状腺激素为胰岛素的拮抗激素 ， 故胰岛素的用量要根据情况相对增加 ， 但如果患者消化道症状明显 ， 消化吸收功能较差者 ， 应酌情减少胰岛素的用量 。 在甲亢得到控制后 ， 由于胰岛素敏感性的增强 ， 需要关注血糖的变化 ， 避免出现低血糖 。 如果血糖低于正常水平 ， 要及时减少降血糖药量和胰岛素的使用量 ， 必要时可以增加碳水化合物的摄入 ， 以保证患者血糖水平在正常范围内 。
总之 ， 糖尿病合并甲亢并不少见 ， 需要具体分析 ， 仔细鉴别 ， 选择适当的治疗方案 ， 需要个体化治疗 。
【了解周颋医生】
周颋医生专业擅长：糖尿病、甲状腺等内分泌代谢疾病
本文作者为周颋医生 ， 内容不能作为具体的诊疗建议使用 ， 亦不能代替执业医师面诊 ， 仅供参考 。


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