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『』甘露醇到底什么时候用？怎么用？讲的比较清楚( 二 )


对甘露醇的使用时机还没有统一的观点 ， 还有待于大规模的前瞻性研究 。小编翻阅了第八版内科学和第14版实用内科学说道“甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物 ， 但应该注意防治不良反应 ， 尤其是在使用较长时间时 ， 应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等 。
2011年Helbok等回顾性分析显示 ， 甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢 。”并未提及活动性出血时甘露醇的应用问题 。
随着CT和MRI的广泛应用 ， 发现血肿明显扩大的患者比例较高 。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关 。据温冰涛等《甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究》结果显示：早期使用甘露醇可增加犬脑出血早期扩大的发生率；脑出血发病早期 ， 尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇 ， 以免诱发血肿扩大 ， 加重病情 。
而一旦怀疑有活动性出血 ， 甘露醇的使用应十分谨慎 。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后 ， 可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大 ， 从而促使血肿扩张或加重活动性出血 ， 导致临床症状恶化 。
有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施 ， 维持患者的生命体征 ， 严密观察病情变化 ， 24～48小时后复查CT 。若病情及血肿大小均稳定 ， 则可使用甘露醇等渗透性药物 ， 以帮助减轻脑组织水肿 。目前 ， 对甘露醇的使用时机还没有统一的观点 ， 还有待于大规模的前瞻性研究 。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机 ， 应考虑患者病情及血肿的大小及部位等 ， 注意个体化 。
2、滴速问题
滴速越快 ， 血浆渗透压就越高 ， 脱水作用就越强 ， 疗效会越好 。然而要注意患者的基础疾病 。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者 ， 滴速过快可能导致致命疾病的发生 。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足 ， 可引起血粘稠度增高 ， 会引起急性心肌梗死、脑梗塞 。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用 。一般要求在20 min内滴完 。要根据每个患者的不同情况而定 。
3、用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久 ， 但对其用药剂量尚有争论 ， 目前有以下几种观点：
①使用甘露醇主张大剂量1.0 g/kg 。
Wise等曾认为大剂量1.0 g/kg为有效剂量 ， 有效时间为4～6小时 。用犬实验 ， 通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0 g/kg ， 但有效时间90～120分钟 。他们认为对重症颅内压升高的患者 ， 如需要迅速有效地降低颅内压时 ， 甘露醇剂量以1.0 g/kg为宜 ， 用药时间应在120分钟内重复给药 。但也有人认为 ， 甘露醇的剂量最大只能达每6小时1 g/kg ， 没有必要再加大剂量或缩短用药间隔 ， 超过此剂量不能增加脱水作用 ， 而只能增加副作用 。
②有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg) 。
认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似 ， 且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗 。
临床观察均发现采用0.5 g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病 ， 疗效与大剂量相仿 ， 且无毒副作用发生 。采用首剂甘露醇0.75 g/kg ， 以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310 mOsm/L ， 这种有规律和频繁使用甘露醇 ， 颅内压变化较平稳 。目前多数学者认为 ， 急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害 ， 大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担 。小剂量甘露醇扩容 ， 利尿 ， 扩张肾血管 ， 对肾脏有保护作用 ， 且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似 ， 因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的 。
③用量小脱水降颅压作用就小 ， 用量大、滴速快其副作用就相应增高 。
应根据患者的具体情况认真对待 。小灶出血 ， 可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴 ， 每日2次或q8h 。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250mlq4-8h 。并要考虑其基础疾病 。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用 。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白 。如果患者有明显的心 ， 肾疾病应优选速尿 。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异 ， 但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加 ， 有量效关系 。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间 。


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