『』高尿酸合并“三高”该如何选药？( 二 )
NSAIDs诱发高血压的高危因素包括：高龄 ， 既往高血压 ， 肾功能不全 ， 肝功能不全等 。该不良反应通过停药或减量是可逆的 ， 升高幅度一般是5-10mmHg 。发生高血压后应当停药、减量或积极控制血压 。既往查阅国内外文献 ， 使用NSAIDs升高血压并不少见 ， 但是一般都是在5-10mmHg 。
2、降压药的选择
高尿酸血症是高血压的独立危险因素已成定论 ， 并且高血压与高尿酸血症相互影响、相互作用 ， 形成恶性循环 。两者并存时对靶器官损害风险较单纯高血压或高尿酸血症的患者明显升高 。因此高尿酸血症合并高血压的临床诊治与管理非常重要 。
针对高尿酸血症合并高血压对心、脑、肾等靶器官的双重危害 ， 最佳的药物应该是既能降低血压同时又能降低血尿酸 。
（1）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：
1992年首次报道氯沙坦具有剂量依赖性降血尿酸作用 ， 从而ARB的降尿酸作用得以重视 。氯沙坦是所有ARB中排尿酸能力最强的 ， 治疗高血压合并高尿酸血症疗效显著 ， 有助于减少高血压患者发生痛风的风险 。
有研究比较了厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦和氯沙坦的降压与降尿酸作用 ， 结果显示四种药物的降压效果基本相同 ， 但氯沙坦降低血尿酸的效果优于其他三种ARB类药物 。因此氯沙坦可被作为高血压合并高尿酸血症的首选药物 。
（2）钙通道阻滞剂（CCB）：
研究显示 ， 部分CCB可降低血尿酸 ， 可能与其肾脏保护的作用有关 。作用于不同钙通道的CCB降压作用不同 ， 对血尿酸水平的影响也存在较大差异 。
长期口服硝苯地平可以使血尿酸明显升高 ， 但尼群地平影响较小；研究发现氨氯地平 ， 在高血压合并高尿酸血症的患者 ， 降压的同时可以降低血尿酸 。左旋氨氯地平 ， 也有研究报告可以降低血尿酸 。
（3）利尿剂：
是临床常用的降压药成分 。几乎所有利尿剂以及含有利尿剂的降压药都可引起尿酸升高 ， 但以髓袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和吲达帕胺最为常见 。这类药物会降低肾脏排泄尿酸的能力 ， 大剂量或长期服用可使血尿酸升高 。
（4）β受体阻滞剂：
如普萘洛尔升高尿酸作用较明显 ， 尤其在与利尿剂合用时 ， 更为明显 。而美托洛尔对尿酸影响较小 。
（5）AECI类及α-受体阻滞剂
AECI类及α-受体阻滞剂对尿酸排泄无影响 。因此高尿酸血症合并高血压 ， 建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂及AECI类及α-受体阻滞剂 ， 不推荐噻嗪类和袢利尿剂及β-受体阻滞剂等 。
3、降脂药的选择
高尿酸血症人群中合并高脂血症、肥胖的比例在女性和男性中分别高达68%和71%；肥胖者血尿酸水平增加 ， 且因肥胖类型不同而表现为不同的病态；很多患者在有效的降尿酸治疗后 ， 体重也得到了有效控制 。同样 ， 降血脂治疗也可协助降尿酸治疗 。
（1）阿托伐他汀
为他汀类降脂药 ， 该药有促尿酸排泄作用 ， 可降尿酸 ， 其机理可能是通过抑制肾脏对尿酸的重吸收来完成的 。
（2）非诺贝特：
非诺贝特属于贝特类降脂药 ， 在降脂的同时可以降低血尿酸 。作用的机制被认为是通过肾脏旁路途径增加尿酸碎片和嘌呤的清除 ， 监测24小时尿（液）尿酸也发现 ， 服药的患者尿酸排泄增多了 。
高尿酸血症合并高血症调脂药物建议首选非诺贝特（特别是高甘油三酯血症者）；合并高胆固醇血症患者 ， 首选阿托伐他汀钙 。
4、降糖药的选择
2型糖尿病与高尿酸血症两者共存可相互影响 ， 糖尿病可导致高尿酸血症 ， 而高尿酸血症又是糖尿病发生、发展的独立危险因素 ， 可诱发2型糖尿病 ， 高尿酸血症不仅与糖尿病相伴相生 ， 对于糖尿病相关并发症也有着重要的相关性 。
加强高尿酸血症患者的血糖管理非常重要 。常用降糖药对尿酸的影响如下：
（1）α-糖苷酶抑制剂：适于以碳水化合物为主且餐后血糖升高者 。国内上市的主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 。其中阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高 。
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