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『』高尿酸合并“三高”该如何选药？

近年来 ， 随着社会生活水平的提高 ， 人们的饮食结构发生了巨大变化 ， 高嘌呤食物所占比例明显升高 ， 高嘌呤食物是导致人体内血尿酸水平升高的重要原因 ， 高尿酸血症和痛风的患病率逐年增高 ， 并呈年轻化趋势 ， 成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病 。
说起高尿酸血症 ， 在许多人的印象中和痛风关系密切 ， 其实高尿酸血症不只是能引起痛风 ， 其对于人体的多个组织器官都有着危害作用 。
高尿酸不仅能沉积在组织器官引起相应组织器官的损伤 ， 还大大增加了多种代谢相关疾病的风险 ， 往往和高血压、高脂血症、糖尿病等相伴而生、相互影响 。
正因为如此 ， 《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)》提出了多病并存时的“综合治疗”理念 。那么当高尿酸血症同时合并三高（高血压、高血脂、高血糖）时 ， 我们都该如何选择用药呢？
『』高尿酸合并“三高”该如何选药？
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2019年发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》指出：无论男女 ， 非同日两次空腹血尿酸水平＞420μmol/L(之前指南：非同日两次空腹血尿酸水平男性 ＞420 μmol/L ， 女性＞360 μmol/L）为高尿酸血症 。
血尿酸水平 ≥540 μmol/L 或 ≥480 μmol/L 且有高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖等之一 ， 要起始降尿酸药物治疗 。
1. 降尿酸及抗痛风药物的选择
（1）降尿酸药
因此目前临床常用的降尿酸药如丙磺舒、别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等对血糖、血压、血脂并没有不利影响 ， 甚至是有益的 。
别嘌醇对青少年原发性高血压有降压作用 。对高血压合并高尿酸血症的患者 ， 别嘌醇治疗组比安慰剂组更能使血压恢复正常 。同时还研究发现 ， 别嘌醇与卡托普利联合应用 ， 可提高卡托普利的降压效果 。
非布司他适用于对别嘌醇不能耐受或存在禁忌证的患者 。非布司他能降低血尿酸水平 ， 主要通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）降低血压 ， 并能改善高血压合并高尿酸血症患者的肾功能 。
苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的再吸收而促进尿酸排泄 ， 可用于轻、中度肾功能不全者 。但目前有关苯溴马隆降血尿酸的同时降低血压的临床研究还较少 。
丙磺舒通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收 ， 增加尿酸盐排泄 ， 降低血中尿酸盐浓度 ， 从而减少尿酸的沉积 。部分研究提示对维持肥胖青少年血压正常效果较好 ， 然而对成年人原发性高血压的降压效果欠佳 。
【『』高尿酸合并“三高”该如何选药？】从理论上来说 ， 所有降低血尿酸可改善胰岛素抵抗 ， 增加胰岛素敏感性 ， 保护胰腺β细胞功能 ， 是有利于血糖控制的 。而非布司他在降低尿酸水平的同时 ， 还可调节血脂水平 。
另外碳酸氢钠作为降尿酸的辅助用药 ， 要注意可能加重水钠潴留及心脏负担 ， 诱发心力衰竭及血压增高 ， 所以高血压患者慎用 ， 注意监测血压 。
（2）抗痛风药
临床上高尿酸血症往往引起痛风 ， 而降尿酸治疗过程中也可能诱发痛风发作 ， 因此高尿酸血症合并三高的人群治疗过程中 ， 不得不考虑抗痛风药物的应用对三高的影响 。
痛风发作时常用药物有：秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素 。一般来说秋水仙碱对血压、血糖、血脂没有不良影响 ， 但要注意其不良反应 。
糖皮质激素在使用中常见不良反应如感染、代谢紊乱 (水电解质、血糖、血脂)、体重增加、血压异常等显然是不利于血压、血糖、血脂控制的 。所以 ， 高尿酸血症合并三高的患者遇上痛风发作时 ， 我们应尽量避免应用糖皮质激素类药 。如果不得不用 ， 用药过程中需要密切监测血糖、血压的变化 。
（NSAIDs）可能诱发高血压 。无论是非选择性NSAIDs还是选择性COX-2抑制剂均可能发生血压升高的不良反应 。但选择性COX-2抑制剂较非选择性NSAIDs来讲发生高血压的可能性更高 ， 布洛芬和萘普生发生高血压不良反应的比例相对最低 ， 与未用NSAIDs组相比无显著性差异 。


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