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『老去』我们该如何面对“老去”( 三 )


【『老去』我们该如何面对“老去”】所幸的是 ， 自从2017年国家启动了第一批安宁疗护试点 ， 2019年第二批试点启动 ， 已经开始把安宁疗护病床、病房、中心制度在全国76个城市推广 。
为了论证安宁疗护的必要性 ， 清华大学和山东大学联合完成了一项临终期癌症患者生命质量研究 。 所有病人中 ， 癌症患者最需要安宁疗护 。 近年来 ， 我国每年新发癌症病例350多万 ， 男性癌症发病率前三位的分别是胃癌、肺癌、肝癌 ， 女性癌症发病率前三位分别是乳腺癌、肺癌、肠癌 。 在我们的研究中 ， 男女癌症患者共776人 ， 平均年龄64岁 ， 这意味着大多数患者是中老年人 。 在我们的样本中 ， 76%的癌症患者是农村居民 。
通过研究 ， 我们发现 ， 大多数农村癌症患者最后离去是在家里 。 在我们的样本中 ， 他们的两年存活率仅仅在15%上下 。 这意味着 ， 他们被查出癌症的时间太晚了 。 还有一个发现也耐人寻味 ， 那就是在西部地区 ， 癌症治疗的费用反而更高 ， 因为西部需要从发达地区请大夫去做手术 。 药品、器材、人才从东南沿海向西部流动的中间环节也会增加费用 。 在最后三个月的医药费用支出上 ， 假如一个人最后在医院离去 ， 那么费用最高的要花费10万元左右 ， 假如在家中离去 ， 费用最低的也要花费3万元左右 。 灾难性支出的问题也值得关注 。 灾难性支出有三个判别标准 ， 即由于患有癌症 ， 落在贫困线之下、借钱支付医药费、短期内很难偿还 ， 这个比例无论城乡都超过94% 。 在我们的调查中 ， 花得最多的是一个农村中学校长 ， 最后3年到处看病 ， 花了55万元 。
值得注意的是 ， 研究样本显示 ， 70%的癌症末期患者无法平静地与大夫讨论自己的病情 ， 也无法和亲人讨论自己的身后事 ， 原因通常是比较严重的疼痛问题 。 在我们研究涉及的患者中 ， 感到相当疼痛和非常疼痛的患者比例占62% 。 最后于家中辞世的农村患者 ， 有近1/3感到无比疼痛 。
不同于“安乐死” ， 安宁疗护致力于在减少患者身体病痛的同时平静他们的内心 ， 最终帮助患者从容、有尊严地离去 。
回顾历史 ， 安宁疗护运动起源于英国 ， 由一个英国护士发起 。 她在护理的过程中先后爱上了两个病人 ， 当她看到自己的两个恋人因癌症非常痛苦地去世 ， 她就开始学习疼痛学 ， 拿到博士学位之后就建立了一家安宁疗护中心 ， 现在那里也是世界上最有名的安宁疗护中心之一 。 随后 ， 很多国家开始效仿这种行为 。 目前全球有1.6万家安宁疗护机构 ， 每年有2000多万人需要姑息治疗 。 我们国家比较早做这个工作的是北京松堂医院 。 这家医院实际是一家纯粹的临终关怀机构 。
在死亡质量全球排在第一位的英国 ， 安宁疗护走向了社会化道路 。 2016年英国有60万人死亡 ， 其中45万人的死因属于慢病 。 在这45万人中 ， 有20万人得到安宁疗护 ， 其中将近14万人是在家庭和社区诊所获得安宁疗护的 。 英国的安宁疗护实现社会化 ， 是因为有一支由退休护士和志愿者组成的社工队伍 ， 能够从事护理工作志愿者共12万人 ， 因此能够实现面对20万患者的安宁疗护 。 在英国的医疗单位评比中 ， 与重症医院、精神卫生中心、全科医生诊所相比 ， 安宁疗护机构得分最高 ， 照顾生命最后一程的医护单位居然评为第一 ， 可见有质量的安宁疗护 ， 是有可能做到的 。
我国目前对安宁疗护也在积极探索 ， 这几年有几种安宁疗护模式 。 第一个是李义庭模式 ， 他设想在每个城市建立一个安宁疗护指导中心 ， 在社区建立分中心 ， 由分中心在家庭建立安宁疗护病床 。 现在上海市已经开始试点 ， 有两个大中心 ， 下面有20个分中心 。 李义庭模式最低的医护要求是止痛 。 第二个是施榕模式 。 施榕观察到中国农村空心化问题 ， 鉴于很多农村只有老人 ， 所以建议培训乡村医生学会安宁疗护技能；第三个模式是由一家基金会做的宁养模式 。 在32家医院的支持下 ， 培养了一批社会工作者 。 这些人是学社会学和社会工作专业的学生 ， 同时他们多少要学一点医学 ， 以便介入安宁疗护 。 第四种值得注意的是 ， 死亡咖啡馆模式 。 例如 ， 昆明一家医院专门设立了死亡咖啡厅 ， 也就是方便医生回答病人家属问题的固定空间 ， 这种行为 ， 重要的是家属把死亡问题拿到小众公共空间讨论 ， 可以实现大家相互交流并彼此安慰 。
关于“优逝”的争议
最后谈谈 ， 何为“优逝”？这个是比较有争议性的话题 ， 个体在时代之下的差异性较大 ， 我的观点 ， 只能作为一种参考 ， 供大家讨论 。
首先讨论一下传统的回答 。 按照潘光旦先生1941年的说法 ， 中国人在面临死亡的时候有三大诀可以帮助人们战胜恐惧和遗憾 。 第一诀是立德、立功、立言 。 告诉临终者有这三方面的成就 ， 或者自己就知道已经实现了“三立” ， 可以消除对死亡的恐惧 。 立德 ， 我觉得普通人都可以做到 ， 立功、立言比较难 。 第二诀是有关血脉传承的信念 ， 也就是潘先生所说人生的宽慰有可能来自基因的延续 。 第三诀是魂魄永存的信仰 ， 等等 。
现代社会对何为优逝的回答是什么？第一是使用现代的医学技术减少具体疼痛 ， 应该说 ， 目前现代医学已经能将人极致的疼痛减少80% 。 第二是借助现代心理学帮助患者稳定情绪 。 但是我觉得最最重要的 ， 是第三条 ， 也就是充分尊重患者个体的自主权和决定权——传统的死亡观顾及他人和集体 。 比如 ， 在农村 ， 一些老人得病之后 ， 家里人即使知道已经于事无补 ， 也一定要送到医院 ， 以便完成一次近乎仪式化的治疗 ， 因为在传统的观念中 ， 如果没有这个仪式化治疗 ， 那么就代表着子孙是不孝的 。 这种对老人的方式 ， 实际上是考虑到了社区、家庭的需求 ， 有为了名誉的考虑 ， 但我认为 ， 这样的方式并没有完全顾及当事人的主观性和自主权 。


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