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【夏传建律师】超出工伤保险目录的治疗费用该由谁承担？


问题的提出：根据《工伤保险条例》第三十条第一款及第三款的规定 ， "职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗 ， 享受工伤医疗待遇" ， "治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的 ， 从工伤保险基金支付" ， 但是如果工伤职工因治疗工伤所产生的费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录的范围 ， 超出部分该由哪方承担？是用人单位负担还是劳动者承担呢？

【夏传建律师】超出工伤保险目录的治疗费用该由谁承担？
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对于该问题 ， 法律及行政法规层面并未对此作出明确规定 ， 在一些省份的地方政府规章中对此有明确规定 ， 如青海省实施《工伤保险条例》办法第二十六条规定"治疗工伤所需费用符合工伤医疗目录标准的 ， 由工伤保险基金支付 。 医疗机构治疗工伤超出工伤医疗目录的项目应征得工伤职工或家属的同意 ， 费用由工伤职工承担" ， 有些地方如上海 ， 如果用人单位同意使用超出工伤医疗目录范围的医疗费用 ， 就由用人单位承担 ， 未经同意擅自使用的由定点医疗机构承担 ， 工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用 ， 由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章 ， 报社保经办机构核准后 ， 由工伤保险基金支付 。 再通过梳理其他地市的政府规章或社保部门的意见 ， 对于超出部分原则上用人单位不承担 。
鉴此 ， 笔者查询了相关判决书 ， 根据相关司法案例 ， 人民法院的裁判观点基本一致 ， 即用人单位若认为劳动者在工伤诊疗目录以外所花费的费用属于不合理医疗或过度治疗 ， 应于用人单位承担举证责任 。 如果用人单位无法举证 ， 则该费用就属于劳动者因治疗工伤所支出的合理费用 ， 应由用人单位承担该部分费用 。 如靖江市人民法院作出的[（2018）苏1282民初1762号]判决书中就认为："本院认为......实践中超出工伤医疗目录外的治疗 ， 可能存在如下情况；一是目录内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要；二是属于不合理医疗或过度治疗 。 前者实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要 ， 故相应费用应由工伤保险基金或用人单位支付；后者则超出了基本医疗需要的范畴 ， 有违工伤保险立法目的 ， 故应由劳动者自行承担 。 通常情况下 ， 劳动者对治疗的药物及项目是否属于工伤医疗目录范围并不知情 ， 而工伤医疗过程中是否必须使用目录外的药物更属于专业判断的范畴 ， 因此 ， 若由劳动者对目录外的治疗的必要性承担举证责任 ， 不利于保护劳动者的人身健康权 。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定："赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的 ， 应当承担相应的举证责任 。 "在工伤保险待遇纠纷中 ， 用人单位是赔偿义务人 ， 参照适用该解释 ， 由用人单位对原告工伤目录以外医疗费其非必要性与非合理性承担举证责任 。 现本案中被告未举证 ， 应承担举证不能的后果 ， 原告工伤待遇以外的医疗费用 ， 应由被告承担" 。另 ， 漳州市中级人民法院作出的[2018闽06民终2148号]判决书也认为："本院认为......实践中超出工伤医疗目录的治疗 ， 如果不属于不合理医疗或过度医疗 ， 实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要 。 工伤保险基金未支付的合理费用 ， 应由用人单位承担 。 上诉人国安公司未能举证证明本案王秋霞超出工伤医疗目录的治疗费用15580.76元属于不合理医疗或过度医疗支出 ， 主张应由王秋霞自行承担的上诉请求与法不符 ， 不予支持" 。

【夏传建律师】超出工伤保险目录的治疗费用该由谁承担？
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因此 ， 对于超出工伤保险目录的医疗费用 ， 如果用人单位认为属于过度医疗或者不合理医疗 ， 应由用人单位承担举证责任 。 笔者认为这种裁判规则比较公平公正 ， 对于劳动者而言 ， 用人单位处于天然的强势地位 ， 为平衡双方的权利义务 ， 按照这种裁判规则确定义务的负担者合乎法理与情理 ， 也更符合保护工伤职工合法权益的立法宗旨 。 且相较于费用的负担问题 ， 在紧急情况下救治劳动者 ， 保障劳动者的生命健康是最为重要的 ， 至于治疗费用是否合理、是否存在过度医疗问题 ， 完全可以在事后通过司法裁判进行明确 ， 并且超出的医疗费用一般均由劳动者先行垫付 ， 用人单位如果对此有异议 ， 完全可以通过司法鉴定的方式举证证明是否存在过度医疗或者不合理医疗问题 ， 并不会对用人单位产生任何不利影响 。 当然 ， 为避免这种问题的发生 ， 在国家层面有待于出台统一规定 ， 以尽早确定该费用的承担者 。
以下为各省市关于超出目录范围的地方规定（节选自微信公众号"子非鱼说劳动法"）
【【夏传建律师】超出工伤保险目录的治疗费用该由谁承担？】1.重庆市劳动和社会保障局印发关于工伤类劳动争议案件若干问题的处理意见的通知[渝劳社办发〔2007〕273号]
十、用人单位参加了工伤保险 ， 工伤职工到指定的医院治疗时使用了不属于工伤保险药品目录的药品 。 工伤职工要求由此产生的不能报销的医药费 ， 仲裁委员会不予受理 。


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