你的育儿经|当产科麻醉遭遇哮喘，如何从容应对？( 二 )
(6)关于哮喘的阶梯治疗方面 ， 建议根据哮喘严重程度采取药物阶梯治疗 。 最常用的处方药物包括吸入性皮质类固醇和β2受体激动药 ， 如下图：
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【你的育儿经|当产科麻醉遭遇哮喘，如何从容应对？】4.产程处理的一些细节
(1)前列腺素制剂促使宫颈成熟 ， 哮喘孕妇引产时需谨慎使用 。 这是因为 ， 前列腺素F2α为支气管收缩药 ， 产程中会引起支气管痉挛；β受体拮抗药可引起支气管痉挛 ， 也需谨慎使用 。
(2)如果实施麻醉 ， 目标包括充分镇痛、预防应激、增加分钟通气量及避免感觉或运动神经阻滞平面过高等 。 这是因为 ， 感觉或运动神经阻滞平面过高可能会影响呼吸肌的功能并可能引起严重的副交感神经介导的支气管收缩 。 对呼吸机的影响 ， 麻醉医师都比较熟悉 。 而对副交感的影响 ， 是值得我们重视的 。
(3)患有哮喘的产妇实施分娩镇痛有一些细节需要注意：
①为了避免发生呼吸抑制和支气管收缩 ， 急性哮喘产妇需谨慎使用阿片类 。 需谨慎使用具有组胺释放作用的阿片类 ， 如吗啡和哌替啶 。 芬太尼或瑞芬太尼或许是较好的选择 。
②推荐硬膜外镇痛 ， 因为其可降低产程中的氧消耗、呼吸肌做功、应激反应和分钟通气量 。
③急诊剖宫产时经硬膜外导管给药可满足手术镇痛需求 ， 可以有效避免气道操作引起的支气管痉挛 。
④产程中 ， 硬膜外注入低浓度局麻药和阿片类使感觉阻滞达到T10 ， 即可为产妇分娩提供完善的镇痛 ， 同时对运动阻滞和呼吸功能影响小 。
患有哮喘的产妇如何麻醉 ， 是麻醉医师最为关心的话题 。 下面 ， 我们系统介绍一下相关细节问题：
(1)椎管内麻醉比全身麻醉更适用于哮喘产妇的剖宫产 。 这是因为 ， 全身麻醉气道操作可能会引起刺激性支气管痉挛；胎儿娩出后 ， 为了避免抑制子宫收缩通常降低吸入麻醉药的浓度 ， 这可能会导致麻醉变浅从而引起支气管痉挛 。
(2)胸段硬膜外麻醉的影响：高位胸段硬膜外麻醉可使健康产妇肺活量、肺总量和FEV1分别降低6%、3.5%和5% 。 但相关研究显示 ， FEV1/FVC、潮气量、气体交换、动脉血气、低氧血症、高碳酸血症或支气管张力变化的通气反应在胸段硬膜外麻醉后没有发生明显变化 。 而产妇腰麻后呼气流速峰值及硬膜外麻醉后呼吸压力峰值可能会发生下降 ， 这取决于胸段运动神经阻滞程度 。 另一项研究显示 ， 腰麻或硬膜外麻醉似乎并不影响COPD患者的呼吸功能 。 即使高位胸段硬膜外阻滞 ， 似乎对COPD患者呼吸功能的影响也很小 。
(3)在术后镇痛方面 ， 硬膜外也具有优势：相关研究显示 ， 经硬膜外导管注入局部麻醉药或长时效阿片类（如不含防腐剂的吗啡） ， 可以明显改善患者术后镇痛效果 。 与气管插管全身麻醉相比 ， 硬膜外镇痛对肺功能不全影响较小 。
(4)需要慎重考虑选择全身麻醉行剖宫产术 。 虽然吸入β2受体激动药和静脉注射利多卡因可能会降低气道高反应性 ， 但是前者会降低子宫张力 。
(5)氯氨酮具有支气管扩张作用 ， 因此是适宜的诱导药物 。 然而 ， 氯胺酮也会增加气道分泌物 。 目前 ， 氯氨酮的停产 ， 严重影响了这一方案的实施 。
(6)丙泊酚能够降低气道操作时气道反应并具有直接松弛平滑肌的作用 ， 因此也是很好的选择 。
(7)不应使用有组胺释放作用的肌松药如箭毒和阿曲库铵 。 虽然目前使用的绝大多数肌松药不会引起支气管痉挛 ， 但肌松药仍然是手术室常见的导致变态反应的药物 。
(8)肌松药拮抗药如新斯的明可能会引起支气管痉挛和气道分泌物增加 。 因此 ， 哮喘产妇应小心使用新斯的明或在给予抗胆碱能药后再使用 。
(9)对严重哮喘产妇 ， 即使采用面罩给氧吸入麻醉诱导及深麻醉下拔管 ， 误吸风险仍然是很高的 。 因此 ， 哮喘产妇必须权衡发生支气管痉挛与误吸的风险 ， 建议在清醒时拔管 。
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