你的育儿经|妊娠期解剖及生理的变化对困难气道管理的影响
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气道管理 ， 是麻醉学科永恒的话题 。 在不容有失的气道管理中 ， 麻醉医师常常处于高度紧张的状态 。 这并不是因为麻醉医师所掌握的技术不精 ， 而是由于每次面对的患者都可能存在困难气道 。 直到快速把管插进气管 ， 才能稍稍安心 。
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如何能从容应对困难气道 ， 是麻醉医师需要迫切解决的问题 。 然而 ， 面对个体差异巨大的各类病人 ， 唯有找出其共性特点才能步步为营 。
产科麻醉 ， 一直令麻醉医师很担心 。 尽管目前产科最常用的麻醉方式仍然为椎管内麻醉 ， 但近年来的全身麻醉比例逐年上升 。 而产妇独有的解剖及生理变化 ， 往往大幅增加困难气道比例 。
下面 ， 我们从《产科麻醉学》中找出相关内容分享给大家：
需要说明的是 ， 在现有的文献中 ， 对困难气道的定义尚无统一标准 。 有据可循的 ， 是ASA有关困难气道的定义 。 所谓困难气道 ， 是指在临床中 ， 经正规训练的麻醉医师无法进行面罩通气或插管困难 ， 或同时因为以上两种情况而导致低氧血症的气道 ， 称为困难气道 。
在妊娠期 ， 产妇的解剖和生理变化使气道发生很大改变 。 因此 ， 产妇可能发生面罩通气困难、喉罩通气困难或者插管困难的风险 。
关于面罩通气困难和喉镜暴露困难 ， 将其风险因素归咎于孕妇体重的增加、上呼吸道水肿或者胸围增加所致 。 在孕妇的子痫前期 ， 尤其应注意可能的上呼吸道水肿问题 。 另外 ， 妊娠期功能残气量减少和循环的变化都增加了低氧血症的风险 。
气道改变方面 ， 主要有三点需要注意：
1.妊娠期激素的变化 ， 尤其是雄激素的上升 ， 增加了孕妇呼吸道结缔组织中的基质、循环血容量及体液量 ， 由此导致口咽部、鼻部和呼吸道毛细血管增生及水肿 。
2.妊娠期体重增加、子痫前期、医源性液体超负荷及分娩过程中的下坠力 ， 都会导致呼吸道黏膜水肿 。
3.由于呼吸道黏膜血管增生、气道肿胀及鼻咽部的操作 ， 均会增加产妇鼻出血的风险 。
呼吸系统改变方面 ， 主要有三点需要注意：
1.妊娠期持续增大的子宫上移至膈肌 ， 导致功能残气量下降20% ， 仰卧位时该现象加重 。 此时 ， 应与仰卧位综合征鉴别 。
2.由于胎儿生长、子宫及胎盘代谢的需要 ， 妊娠期的氧耗和CO2的产生增加20% ~ 40% 。 这一点常被大家忽视 ， 因此入室后的吸氧尤为关键 。
3.由于功能余气量减少、又伴随氧耗增加 ， 和非妊娠患者相比 ， 孕产妇对呼吸暂停的耐受较差 。 因此 ， 不能单纯依靠观察脉搏血氧 ， 而要随时关注其呼吸动作以及神志 。
心血管系统改变方面 ， 主要有两点需要注意：
1.妊娠期 ， 增大的子宫在仰卧位时压迫下腔静脉 ， 导致静脉回流和心排血量减少 。 心排血量减少和由此引起的低氧血症 ， 在插管困难或失败的情况下会使产妇出现心肌缺氧、子宫胎盘灌注不足和心脏停搏的风险 。 循环影响肺部的氧合 ， 这是常被忽视的问题 。
2.子宫左倾、及时建立安全有效的气道并给予充分通气和氧合 ， 通过心血管的稳定维持母体和胎儿足够的灌注 ， 这些对于保证母胎安全十分重要 。
胃肠道改变方面 ， 主要有三点需要注意：
1.全麻时胃内容物反流和肺误吸的风险增加 。
2.胃液pH的降低和胃内压的增加都与胃食管括约肌失效有关 ， 也与肺误吸的发生有关 。
3.ASA产科麻醉指南建议 ， 应及时应用非颗粒型抗酸药、H2受体拮抗药及甲氧氯普胺来预防剖宫产时发生误吸 。
最后 ， 在气道管理方面 ， 有如下建议：
1.放置鼻咽通气道或经鼻插管都会引起鼻出血 ， 因此要尽量避免放置鼻咽通气道 。
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