「超级宝妈」备孕（2）：如何做导致先天智力问题的唐氏综合征的筛查？( 二 ) 接上篇《女性

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怀孕母亲的血清里的游离DNA测试是很好的产前检查手段

然而2015年美国妇产科协会「仍只推荐唐氏综合征高危人群」的初筛做细胞游离DNA测定。
其对高危的定义如下：

分娩时年龄大于等于35岁的女性。
胎儿超声检查中有提示13、18或21-三体征非整倍体畸形风险升高的“软指标” 。 (若发现胎儿有结构性异常，则推荐进行诊断试验)
可通过细胞游离DNA筛查检测出的既往三体征妊娠史(13、18或21-三体征)
父母中存在罗伯逊易位，其孕育13或21-三体征胎儿的风险增加
唐氏综合征的生化标志物筛查试验阳性。

实际上，之所以选择高危人群做筛查，是因为检验前的风险偏低时，检验阳性的预测效能并不是很理想。这点我在《病人的患病可能性大小，是如何决定检验结果的预测度？》已有讨论。
但是，美国妇产科协会的建议是在2015年发布的。细胞游离DNA测定技术的进一步提升，让低风险人群也能得到更好的获益。
比如，如采用选择性染色体测序技术：

唐氏的敏感性100%、特异性99.97%（高危妊娠时）
18三体的敏感性是97.4%、特异性99.93%（高危妊娠时）
如果对低危妊娠做筛查，唐氏的特异性也有99.90% 。

如使用针对目标染色体(13、18、21、X和Y)的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms ，SNPs)扩增与分析技术的敏感性、特异性甚至都可以100%-----虽然这是某单项研究的结论，还需更多研究验证。尤其是需要直接跟传统筛查手段做对比的随机对照试验。

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需要严格的对照研究来判断筛查手段的优劣

好在已有数个多中心的生化检验与游离DNA测试的随机对照试验。这些研究证实细胞游离DNA测定技术的整体阳性预测值可高达80% ，这比原先估计的40%要高得多。
唯一阻碍该技术普及的是费用问题。
如不考虑费用问题，针对唐氏综合征、18三体、13三体这3个先天疾病，笔者建议如下：
1 ，所有怀孕都可以选择细胞游离DNA测定作为初筛试验。
2 ，对于唐氏低危的初筛阳性者，建议绒毛膜绒毛取样(chorionic villus sampling, CVS)、或者羊膜穿刺术做确诊试验。
3 ，如唐氏高危，或者生化检验（或联合超声检验）提示唐氏综合征高危，细胞游离DNA测定可作为确诊试验，而无需侵入性操作来确诊。

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费用问题是阻碍游离DNA做产前筛查的主要因素
需要提醒的是：对于低危孕妇，产前的细胞游离DNA测定筛查不宜作为作为确诊检验。
我们知道细胞游离DNA测定的敏感性（不漏诊）、特异性（不误诊）都很好。但是，低危孕妇的「检验前概率」显著偏低。这种检验前概率偏低注定了检验结果阳性的预测价值不会很高。
哪怕如上文所述，最新的技术可以让阳性预测值到80% ，也没能让「阳性=必然患病」。因此，低危孕妇还是需再行绒毛膜绒毛取样( CVS)、或者羊膜穿刺术做确诊试验。

（后续讨论脆性X染色体综合征的筛查。）
参考资料：
Uptodate临床顾问