王超群也向澎湃新闻采访人员表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度 ， 一般是确定20-40种左右的病种进行报销 ， 用来解决门诊大病风险 ， 但是 ， 有些不是特别严重的病 ， 一年累计起来门诊、用药花费也不少 ， 对参保人造成了较大的经济负担 ， 尤其是老年人门诊、用药负担比较重 ， 有必要通过普通门诊统筹进行保障 。
在改革之前 ， 有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点 ， 不同的地方差异较大 ， 通过这次门诊共济保障改革 ， 各地制度也在不断统一 。”
据悉 ， 通过改革 ， 普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员 ， 医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上 ， 将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围 。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员 ， 政策范围内支付比例从50%起步 ， 并向老年人倾斜 ， 一般是提高5到10个百分点 。
以上还只是“大共济” ， 国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示 ， “共济保障”还有小共济 ， 也就是家庭小共济 。
在具体措施上 ， 原来由职工个人账户使用的范围拓展了 ， 比如 ， 由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付的医药费用 ， 现在可以由个人账户来支付 。
焦点二：为什么要减少个人账户划入金额？合理吗？
“改革的目的是提高门诊保障水平 ， 更好化解广大职工的门诊费用负担 ， 只是提高门诊保障待遇水平所需的资金不是另外让大家交钱 ， 而是减少计入个人账户的资金 ， 用部分个人账户资金置换成门诊统筹 。”王宗凡向澎湃新闻采访人员解释 。
据澎湃新闻采访人员了解 ， 在改革前 ， 国内各地医保个人账户的整体现状是 ， 沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中 ， 退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重 。
海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东告诉澎湃新闻采访人员 ， 考虑到上述因素 ， 医保个账改革调整的底层逻辑是盘活闲置资产 ， 优化资源配置 ， 调动更多资金互助共济 ， 共同分担社会医疗保险 ， 以此增强医保基金的使用效率和保障功能 。
“我国医保制度存在结构性问题 ， 比如 ， 统筹共享账户在许多地方出现赤字 ， 但个人账户中还有结余 。”蔡江南在接受澎湃新闻采访人员采访时说 。
据《2021年医疗保障事业发展统计快报》 ， 改革之前 ， 个人账户在医疗保险中确实占据不小的份额 。数据显示 ， 截至2021年 ， 参加职工基本医疗保险人数35422万人 ， 年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元 ， 其中统筹基金累计结存17834亿元、个人账户累计结存11575.43亿元、居民医保累计结存6712亿元 。其中 ， 个人账户上的资金过万亿 ， 占了全国基本医保累计结存总额的32% 。
蔡江南告诉澎湃新闻采访人员 ， 一直以来 ， 政府及专家都在考虑如何把个人账户当中的钱调动起来 ， 参与风险分担 。比如 ， 有地方是允许居民使用个人账户支付惠民保 ， 允许家庭成员共享账户结余等 。“这次影响较大是有的城市方案有些激进 ， 比如 ， 有的城市直接取消了灵活就业人员的个人账户 。”
职工个人账户记入减少引起了部分参保人不满 ， 对此 ， 王超群解释道 ， 参保人感觉到划入个人账户的金额减少了 ， 有不满 ， 这是正常现象 ， 但是要看到 ， 虽然划入个人账户的钱少了 ， 个人看门诊、药店购药可以报销的却更多了 。就算是目前身体好不怎么看病 ， 年龄越大 ， 总还是要看病买药的 ， 所以 ， 国家说要算大账、算长远账 。
“国家医保局公布的数据显示 ， 2021年 ， 老年人在医疗机构的人均花费是8000元 ， 这还没有算老年人药店买药的花费 ， 所以 ， 靠个人账户积累的钱去解决老年人的医疗费用问题 ， 是不现实的 ， 也不可能的 。”王超群说 。
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