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不同的职业面临的风险不同 , 保险公司为降低自身保险风险 , 在意外险投保过程中 , 往往要求投保人告知职业 , 由此将一些高危职业排除在承保范围外 。
但是 , 有些人在投保时 , 有意或无意告知某低风险职业 , 或投保后职业变更 , 出险后因投保时告知的职业与实际从事职业不符 , 从而导致被拒赔 , 即因职业类别不符被拒赔的情形 。
【意外险|夫妻家中触电身亡,遭意外险拒赔,保险公司:农民买意外险不赔!】好慧赔案例分享
今天给大家分享的案例就是一起意外险因职业类别不符拒赔的案例 。
侯女士为父母购买了2份意外险 , 后父母因触电不幸身亡 , 申请意外险理赔时 , 因职业类别不符遭拒赔 。
通过本案例 , 可以帮助大家了解若因职业类别不符被意外险拒赔时 , 作为消费者如何应对 。
01 案件概览
保险险种:意外险
出险原因:触电身亡
拒赔理由:职业类别未如实告知
争议金额:40万元
02 案件详情
侯女士是一名寿险公司的业务员 , 去年6月 , 侯女士在网上为其父母各买了一份意外险 。 投保时 , 为父亲侯某勾选的职业为一般工人 , 为母亲王某勾选的职业为服务员 。
保险期限一年 , 母亲的意外险保额为10万元 , 父亲的意外险保额为30万元 , 两份保险的受益人均为侯女士 。
去年8月 , 侯女士的父母不幸在家中身亡 , 经公安部门调查 , 初步确认是触电死亡 。
候女士申请意外险理赔后 , 被保险公司拒赔 , 拒赔理由是:
被保险人投保时和出险时未如实告知二人职业 , 侯女士的父母职业都应是农民 , 二人并不符合投保条件 , 且侯女士属于保险公司业务员 , 相较普通大众 , 对于保险责任范围更应掌握了解 , 故侯女士的行为属于故意不履行如实告知义务 , 因此不予赔偿 。
候女士和保险公司解释道 , 父亲之前的确在工厂里做工人 , 而母亲偶尔在附近商户打打零工 , 工作内容常是洗碗等清洁工作 , 因此投保时选择的职业属实 , 只不过出险时 , 因工厂及附近商户进入淡季 , 父母均待业在家帮忙带孙子 。
侯女士表示自己投保时并不知道农民不在1-4类职业范围内 , 否则自己完全可以去投保别的意外险 。
多次申诉后 , 保险公司依然坚持拒赔结论 。
03 理赔专家观点:拒赔不合理
好慧赔平台入驻理赔专家杨伟在了解事件经过后 , 认为:
1. 特别约定条款属于免责条款
该意外险条款中特别约定第1条(以下简称“特别约定第1条”):
非1-4类职业类型投保及不在可投保范围内人员投保 , 我司不承担保单规定的赔付责任 。
该条款从字面上直接表达出免责的含义 , 按照《保险法》若干问题的解释(二)(以下简称‘保险法解释(二)’)第九条的规定 , 应认定为免责条款 。
2. 保险公司未对免责条款尽到提示说明义务
(1)投保过程中
按照保险公司的系统设定 , 投保该份意外险时 , 侯女士既未在投保网页上主动弹出特别约定第1条 , 也未要求投保人对该条款进行确认 , 还未用显著标识的文字或图片对该条款进行展示 。
(2)合同成立后
保险合同成立后 , 保险公司正式签发电子保单 , 但电子保单未对特别约定第1条以“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志”进行提示 。
综上 , 参照保险法解释(二)相关论述 , 保险公司对特别约定第1条显然未尽到法律规定的提示说明义务 , 该免责条款不产生效力 。
3. 被保险人职业认定错误
被保险人生前虽拥有农田 , 但也会在附近工厂及商户打零工 。
由此可判断 , 被保险人生前同时参与农业生产和打零工等工作 , 这种职业形态也是当下中国农民“边务农边打工”的普遍现象 , 因此应认定被保险人同时具备农业生产人员、工人这两种职业身份 。
侯女士投保该意外险时 , 保险公司在网页上提供了20个职业大项及数百个小项供投保职业选择 。
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