上一期医咖会推送的文章《“虚拟”临床研究 ， 会成为未来的趋势吗？》中 ， 介绍了什么是虚拟试验 ， 以及如何开展虚拟试验 ， 本期内容咱们再来聊一聊虚拟试验的优势和不足 。
虚拟试验的潜在好处
受试者可以在任何时间、任何地点参加虚拟临床试验 。 到研究中心可能会占用工作时间 ， 还会产生交通、停车、餐饮或住宿费用 ， 这对研究参与者也是一个经济负担 。 有身体或认知功能障碍的人来说 ， 就更加困难了 ， 需要家属抽出时间陪同受试者到研究中心 。
招募缓慢可能是临床试验中最常见和最具挑战性的问题 。 基于研究中心开展的临床试验 ， 中心招募的受试者比例会有一定限制 ， 中心数量有限 ， 研究访视的数量就有限 。 虚拟试验不受中心数量或访视预约的限制 ， 可以快速招募参与者 。 例如 ， KALM试验研究草药补充剂对失眠和焦虑的疗效 ， 是首个完全在网上开展的试验 ， 8周内从45个州招募了391名参与者；另外一项试验研究ω3脂肪酸补充剂对自闭症的疗效 ， 利用一个全国性自闭症论坛在6周内从28个州招募了57个家庭 。
对于身患疾病以及身体功能受限的患者来说 ， 到临床中心现场访视存在一定困难 ， 虚拟试验可以避免这些阻碍 ， 因此研究结果可能适用于伴有多种疾病的患者 。 罕见病患者通常需要长途跋涉才能到达专门的研究中心参加试验 ， 在家中进行试验可增加获得新疗法的机会 ， 按照传统手段 ， 他们可能永远无法参与临床试验 。
将临床试验从研究中心转移到家 ， 可将许多分中心的工作人员合并到一个中心 ， 从而降低了成本 。 在临床中心进行的研究 ， 考虑到很多环节必须让参与者到医院 ， 执行流程相对比较复杂 。 虚拟试验可以通过简化方案和在家采用较便宜的评估手段来降低成本 。
虚拟试验的局限性
许多试验还是必须在研究中心进行 ， 如果需要专业以及综合的评估 ， 而这些评估对研究的主要目标至关重要 ， 如MRI评估癌症复发情况 。 有的患者可能需要在医院实施肠外治疗 ， 特别是潜在毒性作用尚不清楚的新药 ， 需要监测潜在的急性或严重不良反应 。 一些试验纳入的是疾病正在接受治疗的患者 ， 病情评估也是临床诊疗的一部分 ， 不适合远程医疗或在家中进行试验 。 需要影像学检查的试验通常需要有研究中心 ， 特别是影像检查操作需要标准化时 。 试验中没有必须在中心进行的操作或治疗措施的话 ， 可以设计为虚拟试验或减少现场访视的试验 。
基于研究中心的临床试验 ， 受试者与研究人员建立密切联系 ， 这对成功招募、患者完成随访和坚持研究方案非常重要 。 虚拟试验缺乏面对面交流 ， 可能会降低受试者加入并继续试验的热情 。 为了弥补这种缺陷 ， 虚拟试验需依靠电话、电子邮件、短信和视频的连接 。
以家庭为基础的临床试验 ， 依赖于对互联网设备的熟悉使用 ， 包括移动设备、计算机、平板电脑 ， 或支持远程医疗视频的设备 。 然而 ， 接入互联网并不能保证研究参与者就能够轻松地处理临床试验的各个环节 。 特别是老年患者和有身体或认知障碍患者在使用电脑进行长时间或复杂任务时 ， 在没有他人帮助的情况下 ， 可能无法完成在线随访过程 。 不过 ， 疫情到来之后 ， 越来越多的人通过网络和视频保持联系以及进行远程医疗 ， 在临床试验中使用这些方法的能力也会有所提高 。
尽管研究人员可以通过多个手段来指导和帮助研究参与者 ， 但研究方案复杂可能会对虚拟试验的参与造成障碍 。 例如 ， 枸橼酸西地那非治疗膀胱过度活动症的REMOTE试验 ， 这是一项虚拟试验 ， 计划的研究方案很复杂 ， 该方案适用于有试验场地的试验 。
患者入组包含了许多步骤 ， 包括身份验证、筛选、知情同意、当地实验室进行检测 ， 然后收集、测量和报告尿量2周 。 在每一个步骤 ， 都至少有三分之一的受试者被劝退 ， 最初有1159名符合研究条件并对试验感兴趣的女性 ， 最终只有18名女性进入到随机化阶段 ， 仅占初始总人数的1.5%以及试验目标样本量的6.4% 。 经验告诉我们 ， 虚拟试验的研究方案要尽可能简单 。
FDA并没有对虚拟试验设置额外的障碍 。 然而 ， 迄今为止 ， 还没有虚拟试验的药物通过FDA批准 。 虚拟试验可能更适合上市药物的4期试验(或探索新的适应症) ， 而不是2期或3期试验 ， 后者需要更多检测来满足新药批准的常规要求 。 如果未来FDA基于一项虚拟试验批准了某种新药 ， 药企对此类试验的采用可能会增加 。 很多药物临床试验是国际多中心 ， 但是监管要求和当地临床实践为虚拟试验的国际合作造成了一定的阻碍 ， 因此 ， 面向监管的国际多中心药物试验 ， 进行虚拟试验的可行性不大 。
总结
取代现场访视的方式正在扩大 ， 包括在线收集数据和电子知情同意书 ， 以及将治疗转移到家中 。 REMOTE试验仅招募到了最初1.5%的参与者 ， 失败的消息被广泛报道 ， 这可能抑制住了制药公司采用无研究中心临床试验的想法 。 不过 ， 近期马来酸氟伏沙明治疗COVID-19的虚拟试验提供了一个成功案例 。
据报道 ， 虚拟试验的数量正在增长 ， 随着更多成功案例被公布 ， 以及更多研究者拥有了虚拟试验的经验 ， 这类研究的数量可能会大幅增加 。 制药公司使用这种方法的可能性也会增加 ， 越来越多人相信FDA会接受虚拟试验的数据 ， 将其作为新药批准或现有药物扩展新适应症证据的一部分 。
参考文献：
Clinical Trials Without Clinical Sites.
JAMA Intern Med. 2021 March 1.
【临床试验|“虚拟”临床研究，有哪些好处和不足？】doi:10.1001/jamainternmed.2020.9223
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