肺炎患者惊现T波倒置，罪魁祸首却不是心脏
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作者：刘严 清华大学玉泉医院
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病例回顾
患者女性 ， 62岁 ， 因“咳嗽、气促伴发热2天”入院 ， 既往健康 ， 无家族史 ， 否认高血压及其他心血管危险因素 ， 无服药史 。 到达急诊室时 ， 患者呼吸困难 ， 血压正常 ， 体温正常 ， 呼吸22次/分 ， 外周血氧饱和度为89% 。 查体发现 ， 患者右肺可闻及湿罗音 。
入院检查：血常规WBC 15.4×10?/L；血气分析PO? 54.68 mmHg ， PCO? 37.5 mmHg；胸片显示右肺中叶斑片状阴影（图1）；肺血管CTA排除了肺栓塞 。 最终 ， 患者被诊断为右侧肺炎 ， 在急诊接受抗生素静脉注射治疗 。
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图1 入院时胸片提示右侧肺炎
入院后 ， 患者常规接受了心电图检查 ， 心电图（图2）显示I、aVL及所有胸前导联T波倒置 。 再仔细询问患者病史 ， 患者没有出现明显的胸痛、背痛、出汗等心肌缺血的表现 。
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图2 入院12导联心电图发现T波倒置
为了判定心电图异常是否存在心肌损害 ， 立即抽血检查肌钙蛋白T（cTnT） 。 结果显示 ， cTnT水平升高（80 ng/L） 。 由于患者仍旧没有明显的心肌缺血症状 ， 并且生命体征平稳 ， 决定观察症状 ， 并监测心电图改变及cTnT 。
间隔10小时复查心电图及cTnT ， 心电图提示T波倒置较前明显加深（图3） ， 复查cTnT为100 ng/L 。 患者再次否认有任何胸部不适 ， 生命体征已经稳定 ， 但心电图改变和肌钙蛋白升高仍无法解释 。
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【肺炎患者惊现T波倒置，罪魁祸首却不是心脏】图3 入院前5天的心电图记录显示T波的动态变化：（i）0小时 ， （ii）10小时 ， （iii）24小时 ， （iv）第2天 ， （v）第3天 ， （vi）第5天
入院第二天 ， 患者接受了经胸超声心动图检查 ， 未发现局限性室壁运动异常或左心室功能障碍 。 鉴于这些检查结果 ， 心内科医生认为存在心肌梗死的可能性很低 。 但是 ， 患者的心电图继续显示出动态变化 ， 提示心脏局部缺血（图3） 。
在进一步询问病史时 ， 患者回想起入院前1天时突然出现了严重的枕部疼痛 ， 但由于呼吸困难而未予以关注 。 在入院后 ， 头痛已经完全缓解 ， 所以在医生最开始询问时并没有提及 。 患者还承认有轻度的颈部僵硬感 ， 但并不是新发的 ， 已经存在很长时间 。 进一步体格检查未发现神经系统定位体征 ， 考虑到头痛病史 ， 不排除蛛网膜下腔出血导致的心电图异常 。
在入院36小时后 ， 患者行头颅CT检查 ， 结果显示右侧基底节区有少量急性出血 。 患者血压一直在正常范围 ， 没有神经功能缺损 ， 凝血功能及血小板也在正常范围内 。 于是 ， 患者接受了保守治疗 。 之后 ， 继续监测心电图 ， 发现T波倒置和QT延长动态演变 ， 直至恢复到基线水平 。 抗生素治疗后患者肺炎治愈出院 ， 继续心内科和神经科随访 。
出院一周复查头颅MRI显示右侧基底节区少量出血（图4） 。 出院一个月后 ， 冠脉造影显示冠脉右侧优势型 ， 前降支冠脉有20%~30%狭窄 ， 左主干及回旋支正常 ， 右冠近端有20%~30%狭窄 。 随访一年 ， 患者最终完全康复 。
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图4 出院一周头颅MRI
脑心综合征 ， 你能想到吗？
众所周知 ， 急性脑部疾病能导致ECG变化 ， 并且多见于蛛网膜下腔出血患者 ， 当然其他脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤也会引起心电图改变 。 在急性神经系统疾病发生后出现的心电图改变 ， 往往容易让人联想到脑心综合征 。 但没有典型神经系统症状 ， 而从心电图改变中去发现端倪 ， 最终诊断神经系统疾病的却是少见 。 该病例中的接诊医生很是细心 ， 经验丰富 ， 否则考虑冠脉疾病盲目给予抗栓治疗 ， 后果不敢设想 。
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