明显的“虚寒”，我用理中汤效果却不好？
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扶正可以祛邪 ， 祛邪也可以扶正 。 但究竟是先扶正还是先祛邪 ， 还是一边扶正一边祛邪 ， 不同的医家有不同见解 ， 而医者运用临床 ， 当存乎一心 ， 知所先后、标本、急缓 ， 细致斟酌 。
读医案
节选自高建忠主讲内伤课程
明东垣之理 ， 掌内伤之纲 ， 灵兰中医的朋友 ， 你好 ， 我是高建忠 。
我们在前面谈到了补中益气汤方证、清暑益气汤方证、升阳益胃汤方证和沉香温胃丸方证 。 这是李东垣在构建内伤学说的临床治疗体系中 ， 按春、夏、秋、冬所出的例方 ， 重在明白其中的道理、组方的理法 ， 而不能拘泥于方与证的一一对应 。
这四个方证重点是在论述内伤学说中的劳倦伤 。 当然我们知道除了劳倦伤 ， 李东垣还论述了饮食伤 。 饮食伤我们在后面要谈到 ， 我们现在仍然谈的是劳倦伤 。 接下来我们会进一步谈一谈 ， 我们所熟悉的 ， 临床常用的治疗劳倦伤的四个方证 。
先谈第一个方证 ， 厚朴温中汤方证 ， 注意仍然是重在明理 。
一、从一个胃痛病人说起
一位男性的患者 ， 五十四岁 ， 11月20日来就诊的 。 什么病呢？患者说 ， 我最近两个多月来脘腹胀满 ， 经常胃疼 ， 吃了饭以后 ， 以及受了凉以后 ， 这种胀满和疼痛发作会加重 。 吃饭比以前也少了 ， 大便还行 。 舌质是淡暗的 ， 舌苔白腻 ， 脉是细缓的 。
就这么一个病症 ， 前面的医生给他开了附子理中汤加减 ， 结果吃上药没效果 ， 吃了药以后反而增加了口干咽燥 。
一看这个病人身体是消瘦的 ， 面色是偏淡的 ， 说话声音是偏低的 ， 老喜欢拿手捂着个肚子 ， 舌质是淡暗的 ， 舌苔白腻 ， 脉细缓 。 这么一个病 ， 应该是比较常见的一类脾胃病 。
这一类病症我们该如何辨证？
二、辨证分析
我们先用六经辨证法 ， 试着来辨一辨 。 没有发热 ， 有畏寒 ， 受了凉病症就加重 。 我们可以理解为畏寒 。
无热畏寒 ， 可以排除三阳病 。 那就是三阴病 ， 那在三阴病里面 ， 以脘腹胀满为主证 ， 没有但欲寐 ， 也没有厥热胜复 ， 基本上我们可以辨为太阴病 。 似乎这个辨证是顺理成章的 。 没啥复杂的或者疑难的 。
那么接下来 ， 我们就应该治疗太阴病 。
治疗太阴病怎么治呢？当温之 ， 用四逆辈 。 用哪一张方呢？我们很容易想到用理中汤 ， 或者附子理中汤 。 事实上前面的医生用的就是附子理中汤 ， 但附子理中汤是无效的 。
我们试着用脏腑辨证法辨一辨 。 这个病症是虚证还是实证呢？体瘦面淡 ， 语低声微 ， 纳少腹胀 ， 脉象细缓 。 很明显 ， 我们很容易辨为虚证 。
那是寒证还是热证呢？喜暖、畏凉 ， 没有明显的热象 ， 我们也很容易辨为寒证 。
病位呢？纳少腹胀 ， 病位应该主要在中焦 。
【明显的“虚寒”，我用理中汤效果却不好？】好 ， 虚证 ， 寒证 ， 中焦 。 虚寒证 ， 病位在中焦脾胃 。
这时候我们选方的时候 ， 也很容易想到理中汤 ， 或者进一步说附子理中汤 。
四、先扶正还是先祛邪？
那么为啥前面的医生用附子理中汤加减没效果呢？明明的一个中焦脾胃虚寒的病证 ， 而我们使用附子理中汤加减治疗无效呢？
因为患者的舌苔是白腻苔 。 白腻苔提示什么呢？有湿邪 。
寒邪和湿邪都属于邪实 ， 脾胃虚弱的这个基础上 ， 寒湿阻滞中焦 。
治疗该怎么治疗呢？治疗应该是祛邪为先 。 先祛寒湿 ， 畅中焦 ， 等寒湿去了 ， 中焦畅了我们再返回来温补 。
当然有的朋友说了 ， 理中汤里面 ， 白术也有祛湿邪的作用 。 是有 ， 但是这里面有个主次的问题 。
前面的医生为啥用附子理中汤不效？因为“参术之补 ， 有碍寒湿之行 。 ”
白术虽然有祛湿邪的作用 ， 但毕竟白术是偏补的 。 参术之补 ， 有碍寒湿之行 。 也就说人参、白术这一类的补药用得早了 ， 会影响到我们祛除寒湿 。
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