血液净化，如何选择抗凝方式？( 二 ) 血液净化是肾衰竭患者重要的肾脏替代治

一项对照研究显示，无肝素抗凝下约有3%~10%的滤器因凝血而需更换，而使用肝素抗凝的滤器没有出现因凝血更换的现象。生理盐水冲洗会增加所需的超滤量，可导致低血压和管路凝血。生理盐水冲洗还会增加人力时间成本和开放性操作，因此不建议在长期维持性血液透析中采取此法。有学者甚至认为，如血液净化策略实施得当，在血管通路状态良好，无血流量剧烈波动，无管路抽吸现象，滤过分数控制在低于20%等情况下，抗凝方式并不是影响管路寿命的主要因素。无肝素抗凝的技术细节，例如是否一定需要生理盐水冲洗、冲洗的频率、冲洗的液体量等，都需要更多的循证证据加以明确。

枸橼酸

枸橼酸可络合血液循环中的钙离子，阻断凝血级联反应，从而起到抗凝作用。
枸橼酸抗凝是一种局部抗凝方法，通过在体外循环动脉端泵入枸橼酸、静脉端泵入钙剂，同时保证体外循环的低钙水平以及体内钙离子的稳定。
枸橼酸抗凝安全有效、不影响系统凝血功能，尤其适合在合并较高出血风险的患者中使用。
KDIGO指南推荐在没有合并肝功能损伤和休克的患者中使用枸橼酸抗凝实施连续性肾脏替代治疗。
如枸橼酸络合过多的钙离子而得不到外源性钙离子补充，患者可能出现抽搐、心律不齐、低血压、心衰等低钙血症的临床表现。
枸橼酸抗凝更多应用于连续性肾脏替代治疗, 普通血液透析也开始尝试这一抗凝方法。
枸橼酸抗凝偏高的花费一定程度限制了临床应用，而反复采血检测循环中钙离子浓度及酸碱度、在静脉端或外周持续性泵入钙剂也增加了应用难度。
为减少操作的繁琐程度, 基于含钙置换液的简化枸橼酸抗凝法, 该法通过在置换液中配入钙离子, 省略了额外补充钙剂的操作, 抗凝效果亦确切有效
枸橼酸抗凝时, 血流量相对较低。受超滤量所限, 低浓度枸橼酸的给药剂量也不宜过多。由于枸橼酸经过透析器时会被透析清除, 滤器后管路的凝血是临床上需要克服的问题。有学者提出采用分段给药的方式，在滤器前输入枸橼酸的同时在静脉壶部位补充少量枸橼酸, 有效防止了因静脉壶凝血而提前终止血液透析, 提高了抗凝的有效性。但另一方面, 分段枸橼酸抗凝会增加操作的复杂程度、增加人力资源负担, 需要权衡利弊。

凝血酶抑制剂

阿加曲班是一种凝血酶抑制剂。由于价格较贵，阿加曲班通常在患者存在HIT、不耐受肝素的情况下作为替代抗凝药物。阿加曲班经肝脏代谢，在患者存在肝衰竭时不宜使用。因缺乏有效的拮抗药物，需警惕药物过量。

水蛭素是从水蛭中提取的一类具有抗凝作用的生物蛋白，可直接抑制凝血酶活性。主要经肾脏代谢，在尿毒症患者体内药物半衰期可长达35 h 。因水蛭素同样缺乏有效的拮抗药物，临床应用需考虑安全性问题。

甲磺酸萘莫司他是人工合成的蛋白酶抑制剂，对凝血酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、血纤维蛋白溶酶等具有很强的选择性抑制作用。临床上主要用于治疗急性胰腺炎和弥漫性血管内凝血。甲磺酸萘莫司他的半衰期仅为8 min ，多用于连续性肾脏替代治疗的管路抗凝。不良反应包括高钾血症、过敏及骨髓抑制等，且同样缺乏有效拮抗剂。

肝素类似物