医学界儿科频道|儿童哮喘诊治很难？最新版“建议“来了！( 二 )

五、儿童难治性和重症哮喘
注意共存疾病
儿童难治性哮喘是指虽然接受含中剂量ICS的联合用药方案治疗，仍未达到良好控制的哮喘。我国指南明确指出，对于难以控制的哮喘儿童，要全面分析可能的相关影响因素，儿童难治性哮喘评估流程见下图。

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图2.儿童难治性哮喘评估流程
所有哮喘患者中肺外共存疾病是重要的可治疗特征，尤其是难治性哮喘。共存疾病在难治性哮喘中非常普遍，往往在同一患者中可共存多种疾病。
肺外共存疾病在难治性哮喘中似乎并未得到足够的重视，即便专家亦是如此。因此，对难治性哮喘的评估应始终对这些共存疾病进行全面细致的分析和鉴别，并给以适当干预。
六、治疗策略
哮喘治疗目标不仅限于尽快控制哮喘急性发作，还应预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物进行个体化治疗和避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。
1、近年GINA对儿童哮喘控制治疗的升级策略进行了微调：

阶段升级治疗（至少持续2~3个月）：大多数情况下治疗数天后即可感知控制治疗的临床效应，但是要达到完全效应需时2~3个月。

短期升级治疗（1~2周）：在病毒感染或季节性变应原暴露期间，需要短期增加维持 ICS 剂量 1~2 周。

基于症状的逐日调整：对于使用 ICS?福莫特罗进行控制和缓解治疗的 12 岁以上患儿，在每日维持治疗的基础上，按需及时调整附加剂量。

2、哮喘降级治疗时根据现有方案，下调治疗药物强度的顺序按以下原则：
减少口服糖皮质激素用量直至停用→降低高剂量 ICS的用量→减少药物使用频率，直至每晚 1次→单用低剂量 ICS或白三烯受体拮抗剂→直至停药随访观察。
3、ICS控制治疗的临床效应具有一定的滞后性，因此在停药后2~4周内必须进行随访，并定时长期随访。
随访包括症状评估，喘息相关症状的早期识别及适时干预。如果患儿出现症状复发，应根据发作的强度和频率确定进一步治疗方案。
对于轻度偶发症状，可按需对症治疗，继续停用长期控制药物；对于非频发的一般发作可恢复至停药前的长期控制治疗方案；对于严重和频繁的发作，应依据停药前的长期控制治疗方案予以升级（越级）治疗。
儿童哮喘治疗流程见下图。

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图3.儿童哮喘治疗流程图
七、哮喘治疗药物
治疗哮喘的药物主要分为缓解药物、控制药物和附加药物3大类：
1）缓解药物：用于快速解除支气管痉挛、改善症状，常用的有 SABA、吸入短效抗胆碱药物等。
2）控制药物：通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需每日用药并长期使用，主要包括 ICS、LTRA、ICS?长效 β2受体激动剂（LABA）复合制剂等。
3）附加药物：主要以抗 IgE 单克隆抗体（奥马珠单抗）为代表的生物制剂、长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵等，主要应用于难治和重症哮喘。
近年来生物制剂的研发和临床应用研究取得了很大的进展，奥马珠单抗已在我国儿科临床应用中取得了较好的疗效，抗白细胞介素 5抗体（美泊利单抗）也已在国外被批准用于 6 岁及以上严重嗜酸粒细胞性哮喘儿童。
八、其他干预措施
用药依从性差是影响哮喘患儿病情控制的重要因素之一。对此，洪教授指出共同参与型医患关系的建立、电子监测系统和给药提示系统的引入、定期随访等均有利于依从性的提高。
以学校为基础的儿童哮喘管理计划（包括哮喘儿童自我管理）能有效减少急诊就诊频率、住院频率和日常活动减少天数。