医学界药学频道|休克补液需「先盐后糖、先晶后胶」，这种方法早已过时？

“先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、适时补碱” ，对这条休克、烧伤补液原则，多半医生不会陌生，这一口诀正是源自于创伤性休克急救中那经典的“传统补液法” 。
“传统补液法”主张积极液体复苏，尽快、尽早地经静脉补液，迅速恢复有效循环血量，必要时使用升压药物，尽可能使血压恢复到正常水平，以维持重要器官的血流灌注。
但研究发现，快速大量地给予液体复苏，反而会加重出血而更易死亡，因此有学者提倡使用“亚休克疗法”的新救治方法。
那么，什么是“亚休克疗法”呢？它被提倡的优势又在哪里呢？且听界小药慢慢道来——
两厢PK：哪种方法更厉害▎什么是亚休克疗法？
通过选择合适的液体种类、限制补液速度和补液量，使血压维持在一个较低水平，即所谓的“限制性液体复苏” ，来找到一个复苏的平衡点。
这么讲可能有些抽象，我们来做个对比吧~
表1 补液方法对比

本文插图

▎传统补液法的不足？
【医学界药学频道|休克补液需「先盐后糖、先晶后胶」，这种方法早已过时？】近十多年来，传统补液法的理论不断受到质疑，在不少回顾性研究中，它与亚休克疗法的临床效果作PK对比，大多都处于下风。
传统液体复苏理论被发现了什么不足呢？主要是这两条[1]——1.创伤性休克在未充分止血的情况下，快速给予大量液体，血液会被稀释，凝血因子和红细胞被稀释后，诱发稀释性凝血功能障碍，血凝速度减慢，红细胞载氧能力下降，延缓组织缺氧情况的改善，容易引起代谢性酸中毒、出血进一步增多。
2.短时间内补充液量过大，或使用升压药物，可影响血管的收缩反应，导致血压升高过快，脉压增大，造成休克早期形成的血栓脱落、破裂或移位，使失血量进一步增加，或再次引发出血。
▎亚休克疗法的优势
近年来，创伤性休克的伤情愈趋于复杂化，出血不易控制，非控制性出血性休克越来越多见[2] 。亚休克疗法在患者生命体征的维持、减少出血量、减少严重并发症发生率、提高了患者的救治率等方面有较大的优势。在避免过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的同时，又可维持重要器官的基本血流灌注压，来调动机体自身的代偿机制。
▎亚休克疗法并非“万金油”
在未控制出血情况下的紧急救治中，虽然亚休克疗法显示出了巨大的潜力和应用前景，但亚休克疗法并非“万金油” ，其应用原则还有待进一步完善。
山遥路远：如何把新方法用得更好?▎液体种类
目前，临床给亚休克疗法的选择，多是7.5%高渗液氯化钠溶液，与乳酸钠林格液相比，高渗氯化钠溶液有下列优势：

抑制中性粒细胞活化、调节休克时的机体免疫功能，减轻炎症损伤和肠道细菌移位；
改善休克时机体的血流动力学，改善肺、肾、脑等器官功能、增强心脏功能；
预防颅高压，减轻脑水肿，抗细胞凋亡；
体积小、用量少、便于携带，适合院前急救。

但高渗氯化钠溶液也可刺激组织血管，导致血栓形成，甚至组织坏死；用量过大可使组织细胞过度脱水，引发高氯性酸中毒、低钾血症、意识障碍等，因而每次使用量不能过大，以4mL/kg为宜。
▎限制性液体复苏
有不同的看法：有人认为MAP应维持在40~50mmHg ，略高于存活所需的最低值，也有人认为采用中等量（30mL/kg）较合适，而更综合的看法提出，输液量和速度应根据血压、心率、尿量、剩余碱、中心静脉氧饱和度等指标进行调整。
说到根据患者的自身情况进行调整，就不得不提另一种补液方法——用休克指数补液治疗。