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慢性咳嗽|咳咳咳，为何连绵不绝？（常见咳嗽病因大起底）

咳嗽是常见的呼吸系统症状 ，
也是人体重要的防御机制 。
咳嗽可以清除分泌物、有害物、异物 。
但连绵不绝的咳嗽 ，
却给生活带来了很大困扰
因咳嗽就诊的患者
占呼吸科门诊的80%以上 。
【慢性咳嗽|咳咳咳，为何连绵不绝？（常见咳嗽病因大起底）】慢性咳嗽|咳咳咳，为何连绵不绝？（常见咳嗽病因大起底）
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不“止步”于呼吸科
咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 。
急性咳嗽（病程小于3周）  主要见于普通感冒、急性支气管炎、急性鼻炎、过敏性鼻炎以及慢性支气管炎急性发作等疾病 。
亚急性咳嗽（病程3~8周）  多见于感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等疾病 。
慢性咳嗽（病程8周以上）  最为复杂 ， 许多患者应用了诸多抗生素、止咳化痰等药物治疗均未见效果 ， 给生活带来困扰 ， 同时也增加了疾病负担 。
慢性咳嗽常见的疾病有咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管返流性咳嗽 ， 以及上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征） ， 以上是慢性咳嗽的主要病症 ， 占慢性咳嗽病因的70%以上 。 而由血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物所致咳嗽、支气管结核以及心因性咳嗽等也是造成慢性咳嗽的的病因 。
咳嗽虽然以呼吸系统症状为主要表现 ， 但却涵盖了许多学科 ， 需要多学科共同诊治 ， 这里包括：呼吸科、耳鼻喉科、心内科、消化科、变态反应科以及感染科、心理咨询科 。 因此 ， 治疗咳嗽需要规范的科学诊治指导 。
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哮喘可能披上咳嗽的“外衣”
王女士3个月前感冒后就日夜咳嗽不断 ， 遇到香水、油烟等异味 ， 咳嗽就更加严重 。 尝试了各种抗生素、止咳药都无济于事 ， 症状反而越来越重 ， 最后不得不到医院就诊 。 就诊后确诊为咳嗽变异性哮喘 ， 咳嗽是这种哮喘唯一的症状或者主要的表现 。
慢性咳嗽中最常见的原因之一就有咳嗽变异性哮喘 。 其本质是慢性气道炎症疾病 ， 但这种气道炎症不是细菌感染 ， 不能使用抗生素治疗 ， 而需要吸入激素治疗 。
一听说要用激素治疗 ， 很多人就担心副作用 。 需要说明的是吸入激素与口服、静脉用糖皮质激素不同 ， 吸入的剂量很小 ， 不会引起肥胖、糖尿病、骨质疏松等副作用 ， 常见的副作用主要是口腔局部的副作用 ， 只要认真充分漱口就能轻松解决 。 另外哮喘虽然不能完全治愈 ， 但大多患者治疗效果良好 。
这种支气管炎很特殊
为了治疗咳嗽 ， 小李前前后后跑了很多医院 ， 做了很多检查 ， 止咳药、抗生素吃了一堆 ， 她甚至连网上的“偏方”都试了 ， 但疗效甚微 。 一来二去 ， 这咳嗽持续了3个月 ， 依然没有好转的迹象 。 过敏、胃食管反流、鼻炎、鼻窦炎等病因也都排除了 ， 这咳嗽的原因依旧没能找到 。
最后 ， 医生又开具了一项检查——诱导痰嗜酸粒细胞计数 。 拿到结果后 ， 医生告诉她 ， 咳嗽原因终于找到了 ， 正是“嗜酸粒细胞支气管炎” 。
嗜酸粒细胞支气管炎也是慢性咳嗽非常常见的病因之一 ， 占13%~22% 。 临床表现和咳嗽变异性哮喘非常类似 ， 为刺激性咳嗽 ， 外界刺激可以加重或诱发 ， 但气道激发试验表现为阴性 。 嗜酸粒细胞支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好 ， 治疗首选吸入糖皮质激素 ， 疗程8周以上 ， 效果欠佳者可改为口服 。 小李在吸入激素一周后症状明显好转 。 她又重新找回了自信 。
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反流性咳嗽 “祸”起于胃
小张因为咳嗽去呼吸科就诊 ， 接诊医生让他做了几项呼吸科的检查 ， 然后很认真地推荐他去看消化科医生 。 小张非常疑惑 ， 但还是依照医生的推荐去了消化科 。
消化科医生又让小张做了一些检查 。 几天以后 ， 消化科医生给了小张一个诊断：胃食管反流病 ， 反流性咳嗽综合征 。 开了药 ， 让他回去吃 ， 还叮嘱他一些生活注意事项 。 小张将信将疑地开始服用这些“胃药” ， 三天后 ， 他的不适感竟然开始减轻 ， 一周后病痛几乎好了大半 。 “胃药”治好了小张的呼吸病 ， 这么神奇！
咳嗽为什么能被“胃药”治好？胃食管反流病、反流性咳嗽综合征又是怎么回事？胃食管反流病（GERD)是指胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病 ， 典型的症状是烧心和反流 ， 与GERD相关的消化道外症状日益增多 ， 常见慢性咳嗽、喘息、胸痛、咽痛、喉部有异物感、喉部发紧、经常清嗓、语音改变、嘶哑、牙侵蚀、口气重等症状 。
抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、避免咖啡、巧克力、戒烟酒及减肥等生活方式改变 ， 可使一部分GERD患者从中获益 。 但这些改变对于多数患者来说 ， 并不足以控制症状 ， 还需要配合促动力药物、抑酸药物治疗 。 如果这些治疗仍不能彻底解决问题 ， 消化科医生还会通过消化内镜镜下治疗来改善 。
肺癌引起的咳嗽什么样
30岁的小李正在读研究生 ， 他咳嗽已经五个多月了 ， 因为学业比较繁忙 ， 他也没太在意 ， 自行购买了些止咳药物 ， 咳嗽改善也不明显 。 近一个月小李咳嗽加重 ， 逐渐出现稍微活动就气短的情况 。 他才暂时放下手头的工作去医院就诊 ， 拍了CT ， 做了活检 ， 最后确诊肺癌 。
什么样的咳嗽需要警惕肺癌呢？40岁以上 ， 长期或重度吸烟者 ， 如出现以下情况者 ， 应提高警惕：刺激性咳嗽2-3周而抗感染、镇咳治疗无效；原有慢性呼吸道疾病 ， 近来咳嗽性质改变者；近2-3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者 。 此外 ， 个人其他肿瘤史、直系亲属肺癌家族史也是高危因素 。
由于肿瘤生长部位、方式和速度的不同 ， 肺癌患者咳嗽表现不尽相同 。 瘤细胞生长在较大气道时 ， 为阵发性刺激性呛咳、无痰或少许泡沫痰 。 细支气管肺泡癌可有大量浆液痰 。 如果肿瘤增大影响到痰液引流 ， 继发感染时 ， 痰量增多呈黏液脓性 。
怀疑肺癌时应及时医院就诊 ， 推荐胸部低剂量CT进行筛查 。 必要时进行气管镜或者穿刺取活检进行病理检测、基因检测 。 应用磁共振、CT、超声、PET/CT等检查进行全身评估 。 精准诊断后 ， 制定方案治疗原发病 ， 规律随诊 。 在治疗原发病的同时 ， 可应用止咳药对症缓解咳嗽症状 。
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别忽视结核这个“元凶”
韩大妈咳嗽一年多了 ， 因为不是太重 ， 总是自己买点药对付对付 ， 咳嗽时好时坏 。 门诊大夫仔细询问聆听了韩大娘的情况 ， 并仔细端详了韩大娘在当地医院拍的肺部CT ， 看到韩大娘的肺确实“没事儿” ， 大家都松了一口气 ， 但同时也很疑惑——肺没事 ， 那这咳嗽是哪来的呢？经验丰富的门诊大夫建议韩大娘做气管镜检查 。
检查结果正如门诊大夫所料 ， 最终确诊了这些病变是结核感染 ， 即“支气管结核” ， 正是它导致了韩大娘左侧支气管的管壁不规则增厚和管腔变窄 ， 进而引发了顽固而持久的慢性咳嗽 。
支气管结核跟慢性支气管炎、肺结核、肺癌一样 ， 也是导致慢性咳嗽的原因之一 ， 只是支气管结核因为病变累及的部位相对隐匿 ， 尤其是当结核病变仅仅累及支气管而没有累及到肺的时候 ， 就更不容易被影像学发现和临床医生想到 ， 使咳嗽成为“难以找到病因的疑难杂症” 。
药物性咳嗽须警惕
最近在门诊遇到一位奇怪的咳嗽患者——张阿姨 ， 近半年来一直被咳嗽所困扰 ， 夜间总是因为咳嗽而休息不好 ， 严重影响了工作效率和生活质量 。 可是据张阿姨说她除了有高血压以外 ， 没有别的毛病 ， 而且自从诊断了高血压就一直服用降压药 ， 血压控制得也很满意 ， 不知道怎么就莫名其妙地开始咳嗽了 。
张阿姨在多家医院辗转就诊 ， 做了一系列检查 ， 甘草合剂、止咳胶囊等吃了一堆也没有效果 。 长时间地咳嗽让她变得非常焦虑 。 在问诊过程中 ， 一个细节的询问让门诊医生找了引起咳嗽的“元凶”——降压药依那普利 。
有些药物是引起咳嗽的“元凶” ， 最常见的药物就是一类叫做ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）的药物 。 该类药物包括依那普利、卡托普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利和螺普利等 。
ACEI引起的咳嗽通常多为干咳 ， 有时也可表现为咽喉部不适或痒感 ， 症状有时与上呼吸道感染相似 ， 而易致误诊 。 ACEI类药物不仅可导致ACEI相关性咳嗽 ， 而且可能会导致原有的咳嗽症状加重 。 多数患者停药1周~4周后 ， 咳嗽基本消失 ， 但也有部分患者咳嗽会迁延 。
除了ACEI类药物可能会引起咳嗽外 ， 文献报道也有其他药物所致的咳嗽 ， 如某些抗心律失常药、抗菌药、抗凝药等 。 当然我们不能“因噎废食” ， 出现药物不良反应后在医生的指导下调整治疗方案才是科学的就诊之道 。
作者：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科  林英翔  施焕中  逯勇  朱娅玲  安立  陈阳育  姜纯国  刘艳
策划：王丹 谭嘉
编辑：王建影


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