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预防并发症，糖尿病肾病需关注

随着糖尿病患病率逐年上升 ， 关于预防糖尿病并发症的话题也一直被强调 。 其中 ， 糖尿病肾病（DKD）作为糖尿病常见的慢性微血管并发症之一 ， 在我国约20%~40%的糖尿病患者罹患 ， 并已成为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因 。 而年龄、病程、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等都是导致糖尿病肾病出现的危险因素 。
糖尿病肾病的筛查建议
对此 ， 《中国2型糖尿病防治指南2017版》建议确诊糖尿病的糖友每年应至少进行一次肾脏病变筛查 ， 包括尿常规、尿白蛋白肌酐比（表1）和血肌酐（计算eGFR） 。 这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤 ， 并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病（《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》中指出 ， 肾活检是诊断糖尿病肾病并排除非糖尿病肾病的金标准 ， 如患者无肾活检禁忌证 ， 推荐肾活检病理诊断糖尿病肾病） 。 1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病 ， 2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病 。
表1尿白蛋白排泄异常的定义
预防并发症，糖尿病肾病需关注
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另外 ， 除了通过肾脏病变筛查确认是否患有糖尿病肾病 ， 糖尿病视网膜病变也可以作为筛查糖尿病肾病的一个诊断依据 。 糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生 ， 大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变 ， 但在透析的糖尿病肾病患者中 ， 糖尿病视网膜病变的发病率反而减少 ， 因此 ， 糖尿病视网膜病变被《肾脏疾病控制的临床实践指南(NKF-KDOQI)》作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一 。
糖尿病肾病的防治
假使诊断出糖尿病肾病 ， 那么治疗应以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白等指标为主 ， 还包括生活调摄、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等 。
【预防并发症，糖尿病肾病需关注】指标控制
血糖
糖尿病肾病患者血糖控制应个体化 ， 建议至少每半年就去医院测一下糖化血红蛋白（HbA1c） ， 控制目标为不超过7%；对于有低血糖风险或老年糖尿病肾病患者、有慢性疾病和轻中度认知障碍等 ， 推荐HbA1c不高于8%；对于有终末期慢性疾病或中重度认知障碍者 ， 推荐HbA1c不高于8.5% 。
血压
合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展 ， 推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90mmHg以下 。 对伴有白蛋白尿的患者 ， 血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多 。 舒张压不宜低于70mmHg ， 老年患者舒张压不宜低于60mmHg 。
血脂
慢性肾脏病是脑血管疾病（CVD）的独立危险因素 ， 而脑血管疾病又可增加慢性肾脏病患者死亡风险 ， 多数糖尿病肾病患者死于脑血管疾病 ， 并非终末期肾病 。 血脂是脑血管疾病的可控危险因素 ， 良好的血脂管理可改善糖尿病肾病患者预后 。 推荐糖尿病肾病患者血脂治疗目标为：有ASCVD病史或eGFR<60ml/min/1.73m2等极高危患者LDL-C水平小于1.8mmol此 ， 其他患者应小于2.6mmol 。
生活调摄
控制饮食
①低盐饮食
高盐饮食是我国特有的饮食习惯 。 高盐摄人可升高血压及尿蛋白 ， 增加终末期肾病、心脑血管疾病及全因死亡的风险 。 因此 ， 推荐糖尿病肾病患者限制盐的摄人少于6克／天 ， 但不应低于3克／天 。 对于合并高钾血症的患者 ， 还需要限制钾盐摄人 。 日常中 ， 一啤酒瓶盖铺平装满盐大约是6克盐 。
②低脂饮食
建议糖尿病肾病患者膳食中适当包含ω-3脂肪酸 ， 减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入 。
适宜运动
建议糖尿病肾病患者每周至少进行150分钟中等强度（如快步行走）的有氧运动 ， 每周至少5天分次进行 ， 每次至少30分钟 。 对于有心血管疾病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变等高危人群 ， 应减少运动 ， 防止心力衰竭、皮肤破溃、玻璃体出血等发生 。
戒烟限酒
吸烟是糖尿病患者白蛋白尿及肾功能进展的危险因素 ， 戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施 。 研究发现糖尿病患者吸烟量越大 ， 尿白蛋白肌酐比越高 ， 糖尿病肾病患病率越高 。 戒酒或减少饮酒同样如此 ， 《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》中指出糖尿病肾病患者男性每天饮酒量应小于2个酒精单位 ， 女性小于1酒精单位（1酒精单位约合14克纯酒精 ， 相当于酒精度12%红酒145毫升 ， 酒精度3.5%啤酒497毫升或酒精度40%的白酒43毫升） 。
用药安全
《中国2型糖尿病防治指南2017版》指出 ， 我国2型糖尿病伴白蛋白尿患者维生素D水平较低 ， 补充维生素D或激活维生素D受体可降低尿白蛋白肌酐比 ， 但能否延缓糖尿病肾病进展尚有争议 。
控制血糖方面 ， 有效的降糖治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展 ， 推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗 。 有研究显示 ， SGLT2抑制剂有降糖之外的肾脏保护作用 ， GLP-1受体激动剂亦可能延缓糖尿病肾病进展 。 部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量 。 肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药 ， 严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗 。
控制血压方面 ， ACEI和ARB类降压药是目前糖尿病肾病治疗中使用较为广泛的药物 ， 但不推荐ACEI和ARB联合使用 ， 两者联合使用可能对降低尿蛋白更有效 ， 但导致高血钾和急性肾衰竭等事件发生率增加 ， 尤其是在老年糖尿病肾病患者或肾功能已经受损的患者 。
肾脏代替治疗
对于进入终末期肾病的糖尿病肾病患者 ， 应及时进行肾脏替代治疗 ， 根据糖尿病肾病患者自身情况 ， 可选择血液透析、腹膜透析或肾移植 。


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