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医生“飞刀”简史：医生到底是自由人还是单位人( 三 )


在医生和医院常年的拉锯战中 ， 迎来了一次政策上的松绑 。2009年 ， 成为了中国医生“飞刀”历史上 ， 一个重要的时间节点 。新一轮医改于2009年正式启动 ， 医改方案中 ， 探索“注册医师多点执业”在社会各界引起广泛关注 。 医师“多点执业”政策一度被不少人认为是“飞刀走穴”问题的解决方案 。然而 ， 截至2013年 ， 上级主管部门对医生多点执业的探索 ， 仍然是限制大于放开 ， 约束大于推动 。 从注册多点执业点需要原单位和当地卫生主管部门的双重审批 ， 到省内3个多点执业地点的限制 ， 在江苏等地的试点工作 ， 对于推动医生资源的流动效果甚微 ， 申请者寥寥 ， 从2011年到2013年 ， 江苏全省仅432名医师注册多点执业资格 。2014年开始 ， 虽然行政管理上的限制逐步放开 ， 2017年《医师执业注册管理办法》出台 ， 规定在其他医疗机构执业 ， 只需备案即可 ， 再也不需要获得原单位的批准 。 但是业内人士无不表示 ， 政策大门虽然已经打开 ， 但在中国特殊的医疗体制和医疗环境下 ， 想要多点执业的医生们还有院长这一关要过 ， 医生仍然不自由 。著名整形专家郭树忠教授熟悉北京的医疗圈 ， 他告诉八点健闻 ， 以他对北京各大医院的观察 ， 医生能不能出去“飞刀” ， 很大程度上取决于院长的认知和态度 ， “我知道有些大医院管得很死 ， 有的放的很开 。 有的院长 ， 自己就是外科医生 ， 自己也到处飞 ， 管的就更松了 。 医生收入好一点 ， 对他来说 ， 也好领导 。 ”做了将近20年“飞刀医生”的黎志对八点健闻说 ， 他没有注册一个多点执业点 ， 因为“医院里还有很多限制 ， 如果注册了多点执业 ， 医院院长都能看到 ， 你注册的多 ， 院长肯定不高兴 。 ”而一旦有第二执业点的备案 ， 可能会影响体制内的升迁和福利待遇 ， 因为在体制内 ， 管理层和医生之间不仅是业务管理 ， 还是人事依附的上下级 。选择“飞刀走穴” ， 除了院长不知情 ， 机会更多 ， 不受地点限制 ， 赚的也更多 。到2019年 ， 全国范围内 ， 注册多点执业的医师为11万 ， 仅占全国执业医师总人数（339万）的3.2% 。 然而根据丁香园一项针对 3000 多名医生参与的调查显示 ， 55％ 的医生称所在医院的医生飞刀现象普遍 ， 近三成医生表示自己曾经飞刀过 。从“兼职兼薪”到“多点执业” ， 十几年间 ， 医生呼吁“飞刀走穴”合法化、阳光化 ， 各级行政管理机构 ， 则试图将“飞刀走穴”纳入行政管理体制 。但是无论是处于降低患者费用的目的 ， 试图以行政管理的方式限制医生的劳务费；还是人力资源输出方和输入方之间的利益博弈 ， 增加诸如执业地点、执业时间和审批流程等限制 。 复杂的行政管理措施背后 ， 是医生的劳务价格如何管制 ， 医疗资源和利益如何分配 。当两者被被纳入行政管理的体系 ， 和医院的公立公益事业属性 ， 以及医院和医生人事捆绑的上下级关系纠结在一起 ， 一条条规定看上去管理效率很高 ， 其实漏洞百出 。单位人还是自由人？
医生“飞刀”简史：医生到底是自由人还是单位人
多点执业政策实行后 ， 张强曾经短暂地多点执业过 ， 但他最终还是选择了自由执业 ， 放弃了单位人的身份 ， 做了一个自由人 。2012年 ， 张强跳出体制 ， 实现了他自由执业的梦想 ， 但是第一个月 ， 他只有5个病人 。 在公立医院时 ， 则有200多个病人排队等着他开刀 。 那个时候 ， 他感受到了原来公立医院这座“庙” ， 比他这个“和尚”大得多 。“但是对我来说 ， 我想要一清二楚的关系 ， 只有离开原来的医院 ， 自由执业才是真正的出路 。 ”张强说 ， 只有从“单位人”变成“自由人” ， 他和患者之间才能建立清晰的一对一的医患和法律关系 。离开体制后 ， 2014年 ， 医生集团成为了张强的一个出路 ， 他期望通过医生抱团执业获得合法的法人资格 ， 让医生真正成为了流动资产 。香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强曾将体制内医生和医院的关系 ， 比喻成演员和传统剧院的关系 ， “传统的剧院和演员死死地捆绑在一起 。 观众想看某个演员或某部戏 ， 就必须要买票 ， 到特定的剧院里才行 。 ”就如同患者如果想找一个医生看病 ， 必须到医生所供职的医疗机构 。而医生集团类似组织起来的一个演员公司 ， 让演员们流动起来 ， 在不同的剧院里表演 ， 以便让更多观众看到更好的演出 。2017年 ， 张强拥有了自己的实体医疗机构——在张强医生集团的国际静脉病中心 ， 手术诊疗费用是统一的套餐价格：主诊医生团队一台静脉曲张的诊疗手术收费2万多元 ， 首席医生团队要4万多元 ， 并不低于一台“飞刀”手术的定价 ， 但是从诊断到后期随访 ， 患者的利益有保障 ， 医生也获得了和劳动价值相匹配的阳光收入 。但是 ， 像张强这样真正从“单位人”转变成“自由人”的医生毕竟是少数 。但更多的医生 ， 留在体制内 ， 仍然是公立医院的“单位人” ， 是公职人员 ， 拿着事业编制 ， 按统一的工资标准领取薪酬 ， 工作稳定 ， 不愁患者资源 。 还有公立医院带来的各种光环 ， 包括职称和学术头衔 。只是 ， 20年政策法规层面的探索 ， 作为单位人的院外执业 ， 除了小部分按规定流程的院际会诊和多点执业 ， 大部分仍然游走在法律的边缘 。单位人的身份 ， 让飞刀医生们无法和病人建立起受到法律保护的医患关系 ， 头上悬着“非法行医”这一把刀 ， 本该是合理的劳动报酬 ， 变成了“红包”甚至是“回扣” 。 而如果发生医疗事故 ， 则可能葬送职业生涯 ， 承担刑事责任 。近年来 ， 每年都有多起类似的“飞刀红包门”成为舆论焦点 。最近一起引发舆论热议的事件发生在2019年9月 ， 山西省洪洞县一位患者因脑梗在洪洞人民医院接受治疗 ， 住院期间花费1万元请北京天坛医院的专家飞刀手术 ， 术后却录制了“医生私收患者一万元红包”的视频 ， 曝光了飞刀医生 。此非孤例 ， 作为单位人的医生 ， 受制于医生的的人事关系属于医院 ， 医生并没有独立法人资质和患者签订合法合规的协议 ， 并开具发票等收款证明 ， “飞刀走穴”多年来全靠人情维护 ， 医生如果遇到不讲契约精神的患者 ， 只能哑巴吃黄连 ， 有苦说不出 。除此之外 ， 医生“飞刀”还需要承担很大职业风险：因为医生对患者不了解 ， 医护之间缺乏深入细致的沟通；手术环境陌生 ， 和麻醉医生等配合不娴熟；术后并发症处理和随访困难等原因 ， 业内也流传着名医马失前蹄 ， 因为一次医疗事故葬送职业生涯的故事 。相关政策的收紧的放松则不时挑动着医生们的神经 。 例如 ， 2016年 ， 在多点执业的政策出台7年后 ， 河南省又给医师外出会诊戴上“紧箍咒” ， 下发《关于进一步加强医师外出会诊监督管理工作的通知》 。 医生外出会诊的监管和鼓励医生多点执业的理念矛盾吗？一度引发了很多吐槽 。今年 ， 随着相关部门发布的《关于印发2020年医疗行业作风建设工作专项行动方案的通知》 ， 各地又纷纷出台规定 ， 打击的对象包括红包、回扣、提成等医生“灰色收入” ， 其中也包括“飞刀走穴” 。 河北省卫健委最新印发的《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》搬出了2005年的《医师外出会诊管理暂行规定》 ， 医院所聘医师违反这一暂行规定 ， 擅自外出会诊1人次 ， 医院将被扣除1分 。另据多家媒体报道 ， 北京也有数家医院再次重申 ， 除了正规流程的院级会诊外 ， 私下外出的诊疗活动被一概禁止 。 还有广州地区医生对当地媒体爆料 ， 当地某知名医院要求医生将过去数年间的“飞刀”和外出讲课收入全部返还 。二十多年的拉锯战后 ， “医生是医院的财富 ， 吃的是公粮”的观点仍然深入人心 ， 在一个根本性的问题仍然没有得到解决——医生到底是单位人还是自由人——的当下 ， 没有人知道 ， 中国医生的自由执业之路 ， 将要走向何方 。


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