国医大师裘沛然：抓对病机治肾炎，腰痛水肿自然消
国医大师裘沛然:抓对病机治肾炎,腰痛水肿自然消!
小师妹华医世界
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图*首届国医大师裘沛然老先生
肾炎归属中医学“水肿”、“腰痛”、“淋证”等范畴 ， 是原发于肾小球的疾病 ， 临床上有急性和慢性两种 。 急性肾炎起病急、病程短 ， 主要表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及氮质血症 ， 积极治疗预后较好 ， 少数可发展为慢性肾炎 。 慢性肾炎病程长 ， 有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿 ， 后期可导致贫血及肾功能损害 ， 预后较差 ， 晚期可出现肾功能衰竭 。
国医大师裘沛然老先生是我国著名的中医学家 ， 临床以善治疑难杂病著称 ， 活人无数 ， 医泽广被 。 尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人 ， 乃一代鸿儒大医 。 今天小师妹从裘老的6则肾炎水肿腰痛医案入手 ， 将其学术思想和临床经验整理如下 ， 分享给各位临床优秀中医师 。
案例1
患者：王某 ， 男 ， 21岁 。 初诊：1976年3月9日 。
主诉：浮肿、腰酸2月余 。 现病史：患者今年年初感冒发热 ， 2天后发热虽退 ， 但出现面浮足肿 。 尿常规检查：蛋白+++ ， 有颗粒管型 。 经中西药物治疗 ， 尿蛋白始终在++以上 ， 并伴有少量颗粒管型 。 肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶150U/L 。 诊见：面色白无华 ， 面目浮肿 ， 口淡乏味 ， 腰酸乏力 ， 下肢肿胀 ， 按之没指 ， 小溲黄赤 ， 量不多 。 舌质淡、边有齿痕、苔薄白 ， 脉濡细 。
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辨证：脾气虚弱 ， 湿浊内生 ， 蕴结日久而化热治法：益气温肾、清热化湿
处方：生黄芪18g大生地18g生白术15g潞党参15g仙灵脾15g补骨脂15g生米仁15g蒲公英30g土茯苓30g玉米须30g白茯苓9g黄柏12g漏芦12g猪苓9g通关丸（分吞）9g14剂 ， 日1剂 ， 水煎服 。
复诊：药后病情无明显变化 。 处方：蛇舌草30g金钱草30g生米仁30g玉米须30g生黄芪30g半枝莲18g石见穿18g开金锁18g生白术15g龙胆草12g虎杖15g黄柏12g天冬、麦冬各12g木香9g茴香9g14剂 。
三诊：药后复查尿常规 ， 尿蛋白+ ， 颗粒管型未见；丙氨酸氨基转移酶降至100U/L ， 但面浮足肿未消 ， 腰酸仍见 。 故上方去黄柏、龙胆草 ， 续服7剂 。 另取生黄芪、生白术、玉米须各30g ， 煎汤代茶 。
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四诊：药后面浮消失 ， 足肿明显改善 ， 上方又连服3月 ， 尿蛋白为微量 ， 感冒明显减少 ， 肝功能仍有反复 。 处方：蛇舌草30g金钱草30g生米仁30g玉米须30g生黄芪30g半枝莲18g开金锁18g生白术15g淡黄芩15g北沙参12g五味子9g天冬、麦冬各12g14剂 。 另用蟾蜍肉煎煮后服食 ， 每日1只或隔日1只 。
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五诊：多次复查尿常规 ， 尿蛋白均为阴性 ， 丙氨酸氨基转移酶复查已正常 。 后因劳累 ， 尿蛋白± ， 颗粒管型微量 ， 上方去五味子 ， 加苍耳子15g ， 改生黄芪60g 。 嘱其注意劳逸结合 。 药后诸症均瘥 ， 至今未复发 。
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裘老先以黄芪合四君子汤为主方健脾化湿 ， 加猪苓、米仁、玉米须、土茯苓以增强化湿利尿之功 ， 生地、漏芦、蒲公英清热凉血 ， 并用仙灵脾、补骨脂、黄柏、通关丸既可补肾壮阳、祛风化湿 ， 又可利尿消肿 。
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但服药14剂 ， 症状未见好转 。 裘老考虑系湿毒热邪较盛 ， 因此选用了大量的清热解毒、化湿利尿的药物 ， 如半枝莲、蛇舌草、石见穿、金钱草、开金锁、虎杖、玉米须、黄柏、龙胆草等 ， 其中大多数药物具有利尿消肿作用；同时加用补气养阴的黄芪、白术、天冬、麦冬；最后加用疏肝气、化癥结之木香及温中健脾、兼祛肾胃之寒的茴香 。
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药后患者蛋白尿明显减少 ， 丙氨酸氨基转移酶也明显降低 ， 但浮肿及腰酸未改善 ， 故去黄柏、龙胆草苦寒败胃之品 ， 以改善药味的苦涩而增加食欲 ， 同时又用黄芪、白术、玉米须煎汤代茶 ， 频频饮用 。 故药后浮肿及蛋白尿、丙氨酸氨基转移酶均恢复正常 。
患者持续服用3月 ， 后因肝功能反复 ， 再投四诊方 ， 方中仍以清热解毒化湿 ， 佐以益气健脾利水、养阴益气等为主 。 裘老还配合用蟾蜍肉食用 ， 取其清热解毒、开窍止痛之功 ， 故收佳效 。
案例2
患者：张某 ， 男 ， 22岁初诊：1994年1月23日
主诉：下肢水肿伴经常发热2年 。 现病史：患者因下肢水肿2年到我院检查：尿蛋白＋ ， 少量红细胞 ， 且有经常发热史 ， 经相关检查发现抗核抗体等阳性 ， 血中找到狼疮细胞 ， 诊断为狼疮性肾炎 。 经用激素等西药治疗 ， 效果不明显 。 诊见：患者反复发热、咽痛、下肢水肿、腰酸膝软、精神疲乏 ， 尿常规检查：蛋白+++～++++ ， 红细胞、白细胞均少量 。 舌质红、边有齿印、苔薄白 ， 脉细软带数 。
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辨证：脾肾两虚、水湿内停治法：健脾益肾、利水退肿
处方：生黄芪30g大熟地30g潞党参20g旱莲草15g白茯苓12g炙甘草12g炙龟板18g鹿角片4.5g生姜片4.5g炒白术15g当归15g黄柏15g大红枣5枚每日1剂 ， 水煎服 。
二诊：服药4周后 ， 腰膝酸软明显减轻 ， 精神大振 ， 下肢水肿稍退 ， 发热感冒次数较前减少 。 尿常规检查：蛋白++ ， 红细胞少量 。 效不更方 。 三诊：续服2周后 ， 下肢水肿明显减退 ， 发热亦除 ， 尿常规检查：蛋白＋ 。 效不更方 。 四诊：上方再服3个半月 ， 下肢肿消 ， 发热咽痛未作 ， 尿常规检查：蛋白微量 ， 红细胞、白细胞均消失 。
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本例患者罹患狼疮性肾炎 ， 且有明显的下肢水肿 ， 大量蛋白尿及反复发热 ， 已达2年 ， 属疑难顽症 ， 裘老在此不用利水、逐水、温阳等消肿常法 ， 独以补脾肾为主 ， 运中焦以散水湿 ， 补水脏以调开合 。
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方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾、利水退肿、固表卫外和固摄尿蛋白；熟地、龟板、黄柏、旱莲草益肾坚阴、止血 ， 且重用熟地以补肾水、疗虚损；鹿角片益肾温补 ， 又寓阳中求阴之意；当归补血 ， 与黄芪合用 ， 则气血互生；生姜、大枣调营卫、运中焦 。 此法裘老常用 ， 多获桴鼓之效 。
案例3
患者：周某 ， 女 ， 52岁初诊：2004年10月6日
主诉：腰部酸痛2年 ， 近日加重 。 现病史：患者素有肾小球肾炎、高血压病史 ， 尿常规：蛋白++ ， 红细胞2～4/HP ， 白细胞6～8/HP；血压120/92mmHg；腰部酸痛异常 ， 口渴索饮 ， 神疲乏力 。 舌质淡、边有齿痕、苔薄白 ， 脉虚细 。
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辨证：虚劳腰痛治法：健脾利水、滋阴益肾
处方：黄芪50g生牡蛎40g仙灵脾18g泽泻18g生白术18g玉米须18g黄柏18g赤茯苓15g白茯苓15g龟板20g14剂 ， 每日1剂 ， 水煎服 。
二诊：腰酸明显减轻 ， 舌苔薄腻 ， 脉虚细 。 尿常规：蛋白++ ， 红细胞2～3/HP ， 白细胞1～2/HP ， 血压140/100mmHg 。 上方去玉米须 ， 加山萸肉18g、怀山药18g ， 杜仲15g ， 细辛9g ， 熟地30g 。 14剂后 ， 腰部酸痛近除 。
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腰为肾之府 ， 腰部酸痛以肾亏为多 ， 补肾为治疗大法 。 脾主运化 ， 患者虽未见浮肿 ， 但浮肿为本病之趋势 ， 故益气运脾以防患于未然 。
案例4
患者：顾某 ， 女 ， 25岁初诊：2004年8月26日
主诉：罹患弥漫性系膜增生性肾小球肾炎4个月 。 现病史：患者近4月来出现腰痛 ， 面色晦黯 ， 浮肿 ， 神疲乏力 ， 偶有眩晕 ， 时时耳鸣 ， 小便泡沫量多 。 24h尿蛋白为4.8g 。 舌质黯灰、苔薄 ， 脉濡 。
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辨证：肾阴亏虚 ， 下焦不固治法：补肾益气健脾、淡渗利湿
处方：生黄芪30g补骨脂18g牡蛎30g大生地24g大熟地24g黄柏15g泽泻15g白薇15g漏芦15g当归18g黄芩18g川连9g龟板18g每日1剂 ， 水煎服 。
二诊（10月3日）：上方加减调治月余 ， 证情渐有好转 ， 面色转华 ， 眩晕耳鸣消失 ， 24h尿蛋白1.9g 。 处方：黄芪45g羌活20g白术20g龟板20g牡蛎40g黑大豆20g泽泻15g黄柏18g仙灵脾18g上方加减调治半年余 ， 诸证平稳 ， 精神较佳 ， 面色红润 ， 24h尿蛋白1.2g 。
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本例患者之病情较重 ， 病机错综复杂 ， 裘老拟当归六黄汤加淡渗利水药治之 ， 且药随症变 ， 灵活变通 。 加减药物中选用金樱子、芡实、山药、仙灵脾、女贞子等补肾健脾利湿药 ， 并牢牢抓住肾阴亏虚、阴不制阳之病机 ， 补泄并用 ， 故病情稳定 。
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案例5
患者：朱某 ， 男 ， 42岁初诊：2005年9月22日
主诉：患者尿频、淋漓不尽3月余 。 现病史：患者今年6月因工作劳累 ， 出现尿频、尿急之感 ， 经查前列腺液有细菌 ， 抗生素治疗后 ， 症状虽有缓解 ， 但未根治 ， 少腹坠胀 ， 腰酸腰痛 。 前列腺液检查：白细胞8～12/HP ， 卵磷脂+++ 。 舌质红、苔薄 ， 脉细 。
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辨证：肾阴虚亏、湿热瘀积治法：补肾滋阴、清热化瘀通淋
处方：滋肾通关丸、知柏地黄汤合五苓散化裁黄柏18g桂枝18g山萸肉15g莪术18g知母15g怀山药18g泽泻15g白茯苓12g丹皮12g苦参12g大生地30g黄芪30g每日1剂 ， 水煎服 。
14剂后 ， 腰酸、少腹坠胀好转 ， 但仍感尿频 ， 如厕则无 。 上方去山萸肉、怀山药 ， 加覆盆子15g、仙灵脾15g ， 龙胆草12g 。 上方加减调理4月余 ， 诸证平稳 。
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本例患者劳则气耗 ， 日久伤肾 ， 故有腰痛、少腹坠胀、尿急、尿频等症 ， 此为肾阴虚 ， 湿热瘀积所致 。 裘老以滋肾通关丸、知柏地黄汤合五苓散三方融为一体 ， 共奏滋肾清热、祛瘀积、利尿通淋之功 ， 并能使药直达病所 。 诸药同用 ， 而获良效 。
案例6
患者：马某 ， 男 ， 74岁初诊：2004年8月26日
主诉：膀胱癌术后1月 。 现病史：患者1月前因膀胱癌行激光电切术 ， 又经十余次化疗 ， 腹部疼痛已缓解 ， 但觉盆腔部位酸楚 ， 伴尿频、尿急 。 舌黯红、苔薄 ， 脉濡软 。 有高血压、冠心病史 。
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辨证：脾肾两虚、瘀毒内蕴治法：补益脾肾、清热化瘀
处方：党参18g白术18g炙龟板30g莪术18g大熟地30g蛇舌草30g黄芪30g黄柏15g半枝莲30g藿梗15g苏梗15g山萸肉15g枸杞15g夏枯草15g炙甘草15g西红花（后下）1g霍山石斛3g焦山楂12g焦神曲12g每日1剂 ， 水煎服 。
二诊（10月21日）：尿频已减 ， 仍觉盆腔酸楚 。 上方加减化裁治疗1年余 ， 诸症平稳 ， 精神良好 ， 小便通畅 。
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本例患者膀胱癌术后 ， 裘老采取补肾健脾、益气养阴消癥法徐徐图之 。 方中秉承动静结合、补中寓通的治疗原则 ， 在大剂补气健脾、益气养阴药中 ， 佐以西红花、藿梗、苏梗、焦山楂、焦神曲等活血行气、开胃行脾 ， 黄柏、夏枯草以防温补太过 ， 蛇舌草、半枝莲以防癌瘤复发 。
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【国医大师裘沛然：抓对病机治肾炎，腰痛水肿自然消】裘老用药谨守病机 ， 用药灵活 ， 故疗效卓著 。
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