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小儿急性中毒的处理 这些需要掌握

毒物暴露在全世界范围内都经常发生 。 美国2001年的数据分析显示 ， 52%的毒物暴露发生于6岁以下儿童 。
儿童中毒的形式通常包括：因好奇而误服（6岁以下儿童）、故意服用或娱乐用（较大儿童或青少年） 。 在多数情况下 ， 毒物很容易识别 ， 但有时病史不清 ， 毒物难以明确 。
本文对小儿急性中毒的一般处理方法及最新进展进行总结 ， 希望对儿科医生处理急性中毒有所帮助 。
临床表现
取决于摄入毒物的种类 ， 可表现为无症状到病情危重 。 以下情况应考虑急性中毒可能并进行鉴别诊断：急性多器官功能不全 ， 精神状态改变 ， 呼吸或心脏损害 ， 无法解释的代谢性酸中毒 ， 惊厥 ， 以及其他无法解释的临床表现 。
如果儿童处于高危年龄（1～4岁）或既往有误服毒物的病史 ， 则更应引起警惕 。
处理方法
急性中毒的处理应从评估和稳定开始 。 仔细鉴定毒物及判断中毒程度 ， 在去污染之前先对伴随的损伤或疾病进行诊断 。
处理方法取决于毒物种类、临床表现以及预计的严重程度 。 首先稳定气道、呼吸和循环 ， 治疗危及生命的损伤 ， 防止毒物吸收 ， 可能情况下 ， 给予解毒剂并采取进一步的清除措施 。
初步评估
快速评估精神状态、生命体征、瞳孔 ， 以区分生理兴奋状态（如中枢神经系统兴奋、体温升高、脉搏增快、血压升高、呼吸增快）、生理抑制状态（精神抑郁、体温降低、血压下降、脉搏减慢、呼吸减慢）或混合状态 。 初始评估便于进一步的处理 。
1.气道
保持气道通畅 ， 对于镇静或反应迟钝的患儿应防止食管反流 。
即使患者清醒、可以交谈 ， 也应对其密切监测 ， 因其随时有迅速恶化的可能 。 头部应放置于气道通畅位 ， 对所有气道问题的患者都应立即气管内插管 。
2.呼吸
气道通畅后 ， 应评估呼吸 。 中毒患者可发展为呼吸衰竭 。
有些毒物可减少呼吸驱动 ， 有些毒物损伤肌肉收缩 ， 还有些直接损伤肺实质或引起肺水肿 ， 最终结果导致低氧血症和/或高碳酸血症 。
对于迅速恶化的病人 ， 应测血气 ， 给氧以维持血氧饱和度95%以上 。
对于不能维持氧合或严重酸碱平衡紊乱的应插管和机械通气 。
3.循环
毒物可引起血压和心率的异常以及心脏功能异常 。 对于不明原因的中毒应测血压、做12导联心电图 ， 并给予持续心电监护 。
应评估患儿休克的体征 ， 因患儿有迅速恶化的可能 ， 状态稳定的患儿应建立至少1条静脉通路 ， 对状态恶化的患儿建立2条大的静脉通路 。
4.精神状态改变
多种毒物可引起精神状态改变 ， 从兴奋到昏迷程度不等 。 低氧血症和低血糖是引起精神状态改变的两个最常见的原因 ， 必须尽快处理 。
另外 ， 怀疑阿片类药物或维生素B1缺乏的中毒患者 ， 应给予纳洛酮和维生素B1 。 应用氟马西尼对抗苯二氮卓类药物不作为常规推荐 ， 原因是其潜在的致惊厥的副作用 。
（1）低氧血症
对所有精神状态改变的患者均应快速评估氧合 。 可用床边脉搏血氧仪和/或动脉血气分析来测定 ， 后者可同时获得患者的通气和酸碱状态 ， 协助诊断和处理 。
脉搏血氧仪不能反映出一氧化碳中毒患者氧合血红蛋白浓度 ， 如果一氧化碳中毒明确 ， 应用血气标本测定碳氧血红蛋白水平 。
有精神状态改变的中毒患儿应给予加湿的氧气 ， 对不能维持充分通气或氧合的患儿应给予气管内插管 。
（2）低血糖
有些毒物可引起低血糖 。 可使用血糖试纸快速测出血糖结果 。 如果血糖低 ， 或者无法快速得到血糖结果 ， 均应给予浓缩的葡萄糖溶液 ， 剂量为0.25g/kg静脉给药 。 通常使用10%葡萄糖溶液2.5mL/kg 。 高浓度糖外渗可导致严重组织损伤 。
（3）阿片类药物中毒
精神抑制、呼吸微弱、瞳孔缩小以及其他具有阿片类药物中毒间接证据的患者应使用纳洛酮 。 剂量根据儿童年龄和临床表现而定 。
（4）维生素B1缺乏
既往有慢性疾病、营养不良、进食障碍、酒精中毒等病史者可能存在维生素B1缺乏 ， 应给予维生素B1 。
（5）其他
患者应暴露全身 ， 以检查是否有损伤 。 对于摄入潜在致死量毒物的患儿 ， 去污染应作为首要稳定措施 。 如果同时存在毒物暴露 ， 应注意眼睛和/或皮肤去污染 。
中毒诊断
在初步的评估和稳定之后 ， 应努力寻找和识别毒物、评估中毒严重度、预测毒物毒性 。
应尽快识别潜在致命的毒物和延迟出现临床表现的毒物 ， 以便给予恰当的干预措施 。
6岁以下儿童最常见的致命毒物有：铁补充剂、抗抑郁剂、心脏毒性药物以及水杨酸盐类 。 另外 ， 如果是年幼儿童 ， 即使摄入少量药物也足以致命 。
6岁以下儿童最常见的致死性的非药物中毒为：碳氢化合物、酒精、化妆品、清洁剂、杀虫剂 。
1.病史
获得详细准确的病史非常必要 ， 患者可能不愿意或不能提供详细病史 ， 患者的家属可能不知道毒物暴露的细节 ， 因此应结合临床表现和实验室检查结果反复进行确认 。
对于年幼儿童 ， 中毒发生的周围环境可提供有用线索 ， 如中毒场所、中毒前的活动 ， 例如 ， 厨房和浴室的毒物会有不同 。 询问6岁以下儿童最常见的毒物非常重要 ， 包括化妆品、个人护理用品、清洁用品、镇痛药、咳嗽、感冒药、局部用药、植物、杀虫剂、维生素等 。
询问近期患者病史和常用药物也很重要 。 常用药物过量（如对乙酰氨基酚、布洛芬）可导致中毒 。
中毒的量和时间等信息对决定去污染或使用解毒剂很有帮助 。 年幼儿童容易单一药物、小剂量中毒 ， 而年长儿童和青少年 ， 容易多种毒物、大剂量中毒 。
患儿既往病史和用药史有助于确定患儿可获得的药物 ， 应尽量详细询问病史 。 年幼儿童中毒往往发生在缺乏父母监督的情况下 。 家人的药物应用情况也可提供线索 。
2.体格检查
体格检查 ， 尤其是精神状态和生命体征的评估 ， 应反复进行以决定进一步处理 。
在初步的评估和病情稳定之后 ， 应进行体格检查以明确特定的中毒症状 ， 缩小中毒药物的范围 ， 评估儿童虐待的可能性 。 以下方面有助于诊断：
（1）体温改变
（2）血压和心率改变
（3）呼吸紊乱
（4）瞳孔表现
（5）皮肤表现
（6）神经肌肉异常
（7）精神状态改变
（8）特殊气味
3.辅助检查
实验室评估以发现毒物所致的代谢异常 ， 具有诊断和治疗意义 。
实验室检查应包括以下几项：快速血糖测定、酸碱状态、电解质、血尿素氮和肌酐、血清渗透压（疑为酒精中毒或阴离子间隙酸中毒时）、谷丙和谷草转氨酶（疑对乙酰氨基酚中毒时）、对乙酰氨基酚血清浓度定量（自杀企图或怀疑）、水杨酸盐血清浓度定量（呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的患者）、尿定性试验、尿妊娠试验、心电图 。
应留取血标本（10mL ， 肝素化的）、尿（100mL ， 前段弃去）、呕吐物、胃内容物（第一次洗胃时吸出的） ， 用于毒物分析 。 这些样本应贴上标签 ， 储存于实验室提供的特定容器中 。
（1）血气
动脉或静脉血气分析可快速评估酸碱状态、氧合（动脉血气）以及通气 ， 在有症状或快速恶化的病人 ， 在等待其他化验结果时 ， 动脉血气可直接指导稳定和支持治疗 。
（2）电解质
血清电解质的测定可提供肾功能、酸碱状态的信息 ， 电解质结果可用于计算阴离子间隙以鉴别代谢性酸中毒的类型 。
（3）血清渗透压
血清渗透压对计算渗透压间隙是最基本的参数 ， 由于未测定的渗透性物质导致渗透压间隙升高 ， 其中最主要的是酒精中毒 。 计算渗透压间隙需要测定血浆渗透压、电解质、血尿素氮、肌酐 。
（4）尿液分析
尿液分析可评估横纹肌溶解症 ， 快速治疗该病可防止发生肾功能衰竭 。 尿液分析也有助于诊断乙烯乙二醇中毒 。
（5）心电图
心电图变化提示特定毒物导致QRS间隙增宽或室性心律失常 ， 需要特殊干预 。
（6）毒物筛查
儿童意外中毒、无症状者一般不需做毒物筛查 。 当中毒诊断不明确、不明原因的昏迷、怀疑儿童虐待等需要做毒物筛查 。
（7）放射学评估
胸部X光平片用于有呼吸道症状和体征的吸入中毒患者 ， 胸片也可发现伴随的损伤 ， 确定气管内插管和鼻胃管的位置 。 另外 ， 一些不透射线的毒物包括体内隐藏的非法毒品 ， 可通过平片发现 。
CT很少用于中毒的诊断 ， 头部CT可用于诊断中毒合并的头颅损伤 ， 例如颅内出血或缺氧引发的脑水肿 。
处理
恰当的处理取决于中毒的毒物、临床表现、预计的严重度 ， 以及从接触毒物到出现症状的时间 。 支持疗法是主要治疗 ， 包括去污染、应用解毒剂以及进一步的清除技术 。
1.支持治疗
支持治疗是最重要的方面 ， 结合去污染 ， 一般情况下中毒患者应用此两项处理即可完全康复 。 中毒的支持治疗与其他疾病相似 ， 但也有一些不同之处：
（1）对于精神抑制的中毒患者应尽早气管内插管以保护气道 ， 因该类患者误吸的风险很高 ， 尤其是进行胃部去污染操作的患者 。
另外 ， 对严重生理兴奋的处理可能需要镇静和/或肌肉松弛并实施机械通气 ， 以减少并发症如体温过高、酸中毒、横纹肌溶解症的严重程度 。
（2）低血压最初应通过静脉补液纠正 。 当补液无效时应使用升压药 。 当三环类抗抑郁药物中毒时 ， 直接作用的升压药（如去甲肾上腺素）比间接作用的药物（如多巴胺）更有效 。
（3）烦躁患者的高血压首选非特异性镇静剂如苯二氮卓类 ， 当高血压并发终末器官功能衰竭需要特殊治疗时 ， 首选的药物为硝普钠、艾司洛尔或酚妥拉明 。
对交感神经过度兴奋的患者（如可卡因中毒）不推荐单独使用β-受体阻断剂 ， 因其可导致α-肾上腺素能兴奋以及血管收缩 。
（4）室性心动过速通常用标准的高级心脏生命支持或儿童高级生命支持推荐的利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮 ， 以及复律或除颤 。
对药物诱发的尖端扭转型以及长QT综合症的患儿 ， 硫酸镁、异丙基肾上腺素或临时起搏器都可能有效 。
地高辛中毒 ， 危及生命的快速型心律失常或缓慢型心律失常可用Fab片段（地高辛抗体Fab片段为地高辛中毒解毒药） 。
（5）惊厥可使用苯二氮卓类药物 ， 必要时可接续使用巴比妥类药物 。 苯妥英可抑制普萘洛尔引起的惊厥 ， 但不能应用于茶碱类药物引起的惊厥 。
特定药物引起的惊厥需要特定的解毒剂 。 如吡哆醇治疗异烟肼中毒 ， 葡萄糖治疗低血糖 。
（6）药物相关兴奋通常用苯二氮卓类药物 ， 必要时加抗精神病药物（如氟哌啶醇） ， 有些需要用特殊药物治疗 ， 如毒扁豆碱用于治疗抗胆碱能药物综合症 。
2.去污染
在初步的稳定措施之后 ， 应立即开始去污染 。 去污染越早进行 ， 越能有效预防毒物吸收 。
活性炭已经成为儿童胃肠道去污染的首选方法 。 无症状患儿是否使用活性炭目前存在争议 。 使用活性炭时 ， 清醒和合作的患者应首选鼻胃管途径 。
活性炭用量：
1岁以内：10g~25g ， 或0.5~1.0g/kg；
1~12岁：25~50g ， 或0.5~1.0g/kg（最大剂量50g）；
青少年和成人：25~100g（50g为成人常用量） 。
因对照试验没有发现洗胃的益处 ， 美国和欧洲的指南都不再推荐洗胃作为中毒的常规处理 。
摄入大量不与活性炭结合的物质的中毒患儿 ， 可应用全肠道灌洗 。
3.解毒剂
解毒剂适用于以下情况：
中毒的毒物有解毒剂；
实际的或预计的中毒程度允许使用；
潜在的治疗获益超过相关的风险；
没有禁忌证 。
解毒剂通过一系列方式减少或去除毒性：解毒剂可以防止毒物吸收、结合 ， 直接中和毒物 ， 对抗终末器官效应 ， 或抑制其转化为毒性更强的代谢产物 。
应考虑到毒物和解毒剂的药代动力学因素 ， 如果解毒剂比毒物清除更快的话 ， 中毒综合症可能会复发 ， 尤其是解毒剂的解毒机制是对抗终末器官效应或者抑制其转化为毒性代谢产物时 。
例如 ， 摄入阿片类药物引起的嗜睡和呼吸抑制可以被纳洛酮反转 ， 但会有三分之一的病例复发 ， 原因就是纳洛酮的消除半衰期只有60~90分钟 。 因此 ， 在一些特定情况下 ， 解毒剂需要反复使用或持续输注 。
另外 ， 当同时摄入了具有相似作用的药物时 ， 解毒剂可能不起任何作用 。 这种情况常见于阿片类药物和大量乙醇同时摄入的时候 。 因此 ， 怀疑阿片类药物依赖的患者 ， 纳洛酮应给予低一点的剂量 。
4.诊断试验
在某些情况下 ， 对解毒剂的临床反应可以提示毒物的作用机制 。
（1）使用氟马西尼后的意识改善提示苯二氮卓类中毒；氟马西尼禁忌用于摄入诱发惊厥的药物和已知的惊厥患者 。
（2）使用葡萄糖后意识改善提示胰岛素或口服降糖药中毒 。
（3）使用毒扁豆碱后意识改善提示抗胆碱能药物中毒；毒扁豆碱禁忌用于三环类抗抑郁药过量 。 毒扁豆碱也不适用于心电图QRS增宽的患者 。
（4）使用纳洛酮后意识改善提示阿片类药物中毒 。
（5）使用鱼精蛋白后凝血功能改善提示肝素过量 。
（6）使用苯海拉明后肌张力障碍减轻提示吩噻嗪中毒 。
5.进一步的清除
对一些药物和毒物可以应用进一步的清除技术 。
（1）碱化尿液和利尿：可用于弱酸性并且大部分从尿中排泄的药物（如水杨酸盐类和苯巴比妥） 。
（2）血液透析：可用于酒精、茶碱、锂剂或水杨酸盐类中毒 。
（3）血液灌流：是血液透析的替代方法 ， 可更快清除毒物如茶碱、卡马西平、丙戊酸或普鲁卡因胺 。
（4）腹膜透析、血液滤过以及血浆置换很少用于中毒的处理 。
6.后续处理
在初步评估、治疗以及短时间观察以后的处理取决于预计的中毒程度 。 只有轻度中毒的患者和预计中毒程度很轻的患者可以在急诊室观察 ， 直至症状消失 ， 通常6小时的观察时间已经足够 。 所有故意过量服药的患者在出院前都需要进行心理评估 。
对摄入了有后续效应毒物的患者应长期观察或者住院 。 观察的期限取决于症状开始和持续的时间 。 药物的半衰期是根据治疗剂量计算的；在过量的情况下 ， 计算的半衰期并不准确 ， 症状持续时间会延长 。
中毒程度取决于以下几方面：中毒是急性的还是慢性的 ， 是否摄入其他物质 ， 从毒物摄入到症状出现的时间 ， 以及儿童平时的健康状况 。
中度中毒患者应收入监护室或者观察病房并给予持续监测和治疗 。 重度中毒的患者应收住ICU 。
解放军第202医院儿科副主任医师马学梅
策划：刘芳、syncode
题图来源：站酷海洛
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