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“用心爱心”，大型流行病学研究CAPTURE揭示残酷现状 | 世界心脏日

以GLP-1RA为代表的新型降糖药物在降糖的同时具有显著的心血管获益 ， 为T2DM合并心血管疾病共病管理带来了新的选择 。
2020年9月29日是第22个世界心脏日 ， 在今年新冠肺炎肆虐的全球的大背景下 ， 此次的活动主题与往年有所不同 ， 被设立为“USE??toBEAT????”——“用心爱心” ， 彰显了在疫情常态化下应给予心血管疾病患者双倍的关爱这一理念 。
长期以来 ， 心血管疾病是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一 。 然而在过去20年里 ， 心血管疾病治疗取得了重大进展 。 那么 ， 糖尿病患者的心血管结局是否也如预期一样 ， 得到根本性改变呢？
对此 ， 作为欧洲规模最大、最负盛名的糖尿病会议 ， 2020年第56届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD2020）发布了一项备受瞩目的大型流行病学研究——CAPTURE研究 ， 聚焦于当代医疗背景下的2型糖尿病（T2DM）患者的心血管健康 。
CAPTURE研究：
1/3T2DM合并心血管疾病！
CAPTURE研究是一项全球非干预性横断面研究 ， 旨在评估当代T2DM患者的心血管疾病现状 。 该研究共纳入了来自五个大陆、十三个国家的9823名T2DM患者 ， 其中4502例来自初级医疗中心 ， 另5321例来自专科医疗中心 。 纳入人群的平均年龄为64岁（56.0-71.0） ， 女性占45.5% ， 平均糖尿病病史将近10.7年（5.6-17.9） ， 糖化血红蛋白平均水平约7.3%（6.6%-8.4%） 。
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图1：CAPTRUE研究纳入人群的基线特点
结果显示 ， 在T2DM患者中 ， 总心血管疾病患病率为34.8%（95%CI32.7%-36.8%） ， 其中85.8%为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） ， 即在总T2DM人群中ASCVD比例将近31.8%（95%CI29.7%-33.8%） 。
表1：13国成年T2DM患者总体CVD患病率
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而冠心病在ASCVD疾病谱中最为常见 ， 约占总T2DM人群17.7%（95%CI16.2%-19.3%） ， 颈动脉疾病比例为8.4%（95%CI7.0%-9.7%） ， 脑血管疾病比例为7.2%（95%CI5.9%-8.4%） 。 此外心衰占总T2DM人群的2.4%（95%CI2.1%-2.7%） 。 最后初级医疗中心和专科医疗中心的心血管疾病患病率总体十分相似 。
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图2：CAPTURE研究中T2DM患者合并心血管疾病风险
可以说 ， CAPTURE研究揭开了一个残酷的T2DM生存现状：3个T2DM中有1个患有心血管疾病 ， 10个合并心血管疾病的T2DM中有9个患有ASCVD！
CAPTURE研究用详实的数据表明了 ， 心血管疾病的防治仍是糖尿病治疗的主要目标之一 ， 而《2020ACC应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识》[1]（简称《2020ACC共识》）更是明确指出：T2DM的治疗策略应以改善这一患者群体的心血管转归为优先事项 。 《中国2型糖尿病防治指南2017》[2]等权威指南也均推荐合并心血管疾病的T2DM患者应进行多因素综合管理 。
值得注意的是 ， 即使采用指南推荐的规范治疗后 ， T2DM患者的心血管残余风险仍然高于非糖尿病患者 。 而既往ADVANCE和ACCORD等多项研究也证实 ， 强化降糖治疗并未降低T2DM患者大血管事件风险 ， 反而会显著增加全因死亡率和心血管死亡率 。 其中由罗格列酮所致的心血管不良事件 ， 更是引发了人们对降糖药物心血管安全性的不安和困惑 。
庆幸的是 ， 近年来新型降糖药物不断涌现 ， 人们对此开展了大量的上市前或上市后的心血管结局研究 ， 观察和探讨了其对心血管风险的影响 。 结果显示 ， 以GLP-1RA为代表的新型降糖药物不仅具有良好的药物安全性 ， 而且在合并心血管疾病或心血管高危风险的T2DM中获得了显著的心血管收益 。
因此 ， 以GLP-1RA为代表的新型降糖药物给心血管疾病合并T2DM治疗带来了新的曙光！
2020ACC共识：
具有心血管获益的GLP-1RA应作为优先选择
由于越来越多的心血管专科医生参与到T2DM合并心血管疾病或高危因素的管理 ， 为了规范新型降糖药物在T2DM合并心血管疾病中的应用 ， 美国心脏病学会（ACC）结合临床实际工作 ， 推出了《2020ACC共识》 ， 强调了对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者 ， 不管HbA1c是否达标 ， 建议优先联合具有心血管获益证据的GLP-1RA 。
而目前已具有心血管获益证据的GLP-1RA包括：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽 。 其中 ， 利拉鲁肽是中国目前唯一获批降低心血管不良事件发生风险适应症的降糖药物 。
《2020ACC共识》并对GLP-1RA的临床应用路径了详细的说明：对于年龄≥18岁且具有ASCVD或ASCVD高风险况的T2DM患者 ， 如处于怀孕/哺乳期 ， 则不可启用GLP-1RA（无可及的安全数据）；如患者未怀孕/哺乳期 ， 则对患者-临床医师的偏好和优先事项进行讨论后 ， 并确定患者仍愿意起始GLP-1RA治疗 ， 就可应用利拉鲁肽等已被证实可带来ASCVD获益的GLP-1RA类药物 ， 应用过程中 ， 应从最低剂量开始 ， 并按照说明书进行剂量滴定 ， 以最大程度地减少副作用 。 如有必要 ， 则调整其他降糖疗法 。 另外 ， 医师应密切监测患者对治疗的反应 ， 并考虑进一步降低心血管风险的治疗方法（图3） 。
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图3：GLP-1RA的临床应用路径
同时 ， 《2020ACC共识》对GLP-1RA的启用时机也作出了清晰的阐述：
T2DM合并ASCVD患者
【“用心爱心”，大型流行病学研究CAPTURE揭示残酷现状 | 世界心脏日】正在接受药物治疗（且没有使用具有心血管获益的GLP-1RA）的T2DM诊断为ASCVD时
ASCVD患者被诊断为T2DM
因ASCVD事件住院的T2DM患者在出院时
T2DM合并糖尿病肾病患者 ， 在eGFR&lt30ml/min
ASCVD高风险患者
表2：T2DM启动GLP-1RA的时机
总结
CAPTURE研究结果无疑让我们对当前的治疗策略进行反思 ， 在未来需更加关注T2DM的心血管预后 。 以GLP-1RA为代表的新型降糖药物在降糖的同时具有显著的心血管获益 ， 为T2DM合并心血管疾病共病管理带来的新的选择 。
《2020ACC共识》提出了新型降糖药物在降低T2DM患者心血管风险的决策路径 ， 强调了对于T2DM合并ASCVD或心血管风险高危的患者 ， 不管HbA1c否达标 ， 建议优先联合具有心血管获益证据的GLP-1RA ， 以期尽可能改善T2DM患者的心血管结局！
参考文献：
[1]SandeepRD,etal.2020ExpertConsensusDecisionPathwayonNovelTherapiesforCardiovascularRiskReductioninPatientsWithType2Diabetes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologySolutionSetOversightCommittee.JAmCollCardiol.2020Sep176(9):1117-1145.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.
[3]ADVANCECollaborativeGroup.Intensivebloodglucosecontrolandvascularoutcomesinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed2008358:2560–2572.
[4]ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroupGersteinHC,MillerME,ByingtonRP,etal.Effectsofintensiveglucoseloweringintype2diabetes.NEnglJMed.2008358:2545-2559.
【来源：医学界心血管频道】
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