区医保局“内外发力”护医保基金安全
区医保局内强本领、外聚合力、突出重点 ， 抓好监督管理 。
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协议管理管源头 。 年初 ， 根据上年度基金运行情况 ， 对服务协议进行修改完善后 ， 与辖区内16家医疗机构、10家门诊医疗机构、72家零售药店签订了服务协议；对各协议医疗机构基金支付费用实行月对账、年清算 ， 及时掌握基金拨付及运行情况 。
人工+智能审核防疏漏 。 医疗费用采用人工+智能两条线审核 ， 规范智能审核初审、复审两级审核机制 。 初审审核率为100% ， 复审采取随机、重点抽查等方式实行；对扶贫领域医疗费用实行全面核查 ， 监管到位 。 同时 ， 明确审核时间节点 ， 各协议医疗机构上月发生费用于次月23日完成 。 今年 ， 共处理智能审核数据8162条 ， 拒付不合理费用76281.21元 。
【区医保局“内外发力”护医保基金安全】重点稽核抓关键 。 对医疗机构分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗和挂床住院、串换药品、耗材以及诊疗项目、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为严格监管 。 今年 ， 对4家乡镇卫生院、1家民营医院进行稽核 ， 共扣回医保基金52477.47元 。
举报奖励人人参与 。 在10家乡镇卫生院、2家公立医院、3家民营医疗机构播放打击欺诈骗保宣传动画 ， 利用电话、微信、网站、信访等渠道公布监督举报电话 ， 发动群众力量参与医保基金监管 。 今年 ， 共落实核查举报案例2件 。
支付方式改革激发内控动力 。 2019年在全区15家医疗机构推行“总额控费”制度 ， 完善“结余留用、超支分担”的激励约束机制 。 今年 ， 在全区医疗机构推行“打包付费”支付方式改革 ， 促使医疗机构从“多收多赚”转变为“多省多赚” 。
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