患者|脑卒中患者应当如何管理血糖？
脑卒中患者的血糖管理
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糖尿病脑血管系统的并发症包括有脑梗死、TIA（脑缺血）、脑缺血、血管性痴呆 ， 其中脑卒中是糖尿病患者致死的重要原因之一 。
为什么糖尿病患者容易诱发脑卒中？
糖尿病患者血粘度增高 ， 红细胞聚集增强 ， 血小板对血管壁的粘附或血小板相互间的凝集机能增强 ， 血液第Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ凝血因子增加 ， 纤维蛋白原增高等可能是促进脑血栓形成的主要因素 。
近年来大量研究证明糖尿病是慢性炎性疾病 ， 是缺血性脑血管疾病的独立因素 。
那么 ， 脑卒中患者如何做好血糖管理？
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高血糖可以增加卒中发生率 ， 是卒中的独立危险因素 。 卒中患者中15%-33%患有糖尿病 ， 且9.1%的卒中再发可归因于糖尿病 。 早期的胰岛素抵抗和糖耐量异常也可增加缺血性脑卒中的发病风险 。 而且卒中急性期血糖过高或过低均可对卒中预后 ， 产生不良影响 。 为了使卒中患者接受规范的血糖管理 ， 做好卒中的二级预防 ， 降低卒中患者的再发风险 ， 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会在2015年发布了《中国脑卒中血糖管理指导规范》 。
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一、缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理
【患者|脑卒中患者应当如何管理血糖？】1.高血糖
对于急性缺血性卒中/TIA患者 ， 应尽快测量并监测血糖 ， 当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗 ， 急性期首选胰岛素 ， 并注意防止低血糖发生 。 过于激进的降糖治疗可能导致低血糖发生的风险增加 。 因此 ， 在寻求血糖达标的同时 ， 还应注重安全性 ， 有效地避免血糖波动 ， 减少低血糖尤其是严重、急性低血糖的发生 。
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2.低血糖
①对所有急性卒中/TIA患者尽快测量血糖 。
②对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗 ， 纠正血糖的目标为正常血糖即可 ， 避免血糖过髙 。
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卒中急性期出现低血糖的情况并不常见 ， 大多可能与应用治疗糖尿病的药物有关 。 严重的低血糖可产生各种神经系统症状 ， 并可导致抽搐或产生类似卒中的症状 。 低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤 ， 直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重 ， 严重低血糖甚至可造成不可逆的严重脑损伤 。
二、缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理
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①对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者 ， 应该做到尽早筛查血糖 ， 应尽早查空腹血糖和糖化血红蛋白 ， 对空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后应做OGTT试验 ， 保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现 。
②在缺血性卒中/TIA患者的长期血糖管理中 ， 建议将糖化血红蛋白控制在小于7.0%（平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L）水平 。
③在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下 ， 一些患者可选择更加严格的标糖化血红蛋白水平（6.5%）（平均血浆葡萄糖为7.8mmol/L） ， 这些患者可能也括糖尿病病史短 ， 预期寿命长及无严重心血管疾病的患者 。
④对于有严重低血糖亊件发生史 ， 预期寿命短 ， 存在严重的微血管或大血管并发症 ， 存在其他严重并发症 ， 以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者 ， 可考虑将目标糖化血红蛋白水平提高为8.0%（平均血浆葡萄糖为10.2 mmol/L） 。
三、自发性脑出血的血糖管理
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①对于脑出血患者 ， 应尽快测量并监测血糖 ， 对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗 ， 纠正血糖的目标为正常血糖即可 ， 避免血糖过高 ， 当血糖大于10.0mmol/L时应选择降糖治疗 ， 并注意避免低血糖发生 。
②对于脑出血急性期过后的患者 ， 可参考本指导规范中缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理部分指导规范的②③④ 。
四、重症脑卒中患者的血糖管理
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对于任何类型的重症脑卒中患者 ， 推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗 ， 推荐目标血糖浓度为7.8-10.0mmol/L 。 目标血糖越接近以上范围的低值可能获益越大 ， 对于部分患者 ， 只要不发生严重低血糖 ， 6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的 。
来源：神经内科一病区
本期编辑：周艺虹
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