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朝花夕拾
【笔者按】无论是在我国还是在世界其他发展中国家结核杆菌感染的发病率都居高不下，在临床工作中也经常会遇到疑似 / 确诊结核的病人，今天就让我们来回顾一些常用的抗结核药物吧！
每一位医生 / 医学生在学习过程中想必都经历过与复杂的抗结核药物只是奋斗的过程，然而我们熟悉的老朋友链霉素已经渐渐退出了一线药物的舞台，而今抗结核药物的四大当家花旦分别是：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，让我们再来重温一下抗结核药物的相关知识吧！

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图1：痰抗酸染色阳性 https://www.uptodate.com
01
一线抗结核药物
异烟肼（INH）

作用机理：抗菌机理未完全阐明，可能通过抑制分枝菌酸合成达到抗菌作用。
分布：穿透力强，可渗透于关节腔、胸水、腹水以及纤维化或干酪化的病灶，并可进入细胞作用于已经被吞噬的结核杆菌，脑膜炎时脑脊液浓度和血液浓度相同。
代谢：大部分为肝脏代谢，代谢物和少量原药经肾脏排出体外。
不良反应：皮疹、发热、黄疸及外周神经炎。
注意：不良反应与剂量相关，必要时在给药同时予维生素 B6 以减少外周神经炎（但可能影响异烟肼疗效），定期监测肝功。
常用剂量：5mg/kgQD（不超过 300mg QD）。

利福霉素（RF）

作用机理：复杂大环内酯类药物，特异性抑制细菌 DNA 依赖性 RNA 酶，抑制 mRNA 合成。
分布：穿透力较强，可进入细胞、结核空洞、痰液及胎儿体内，脑膜炎时脑脊液浓度为血药浓度 20% 。
代谢：肝脏代谢，主要经胆汁排泄，尿液、泪液、痰液、粪便等排泄物可变为橘红色。
不良反应：胃肠道刺激症状、肝毒性及变态反应症状（皮疹、药物热、血小板白细胞减少）。
注意：利福霉素诱导肝酶加速地高辛、奎尼丁、酮康唑、普萘洛尔、环孢素、茶碱、皮质激素、口服避孕药、双香豆素和甲苯磺丁脲代谢，降低药物作用。
常用剂量：利福平 10mg/kgQD（不超过 600mg QD）。另有利福喷汀、利福布汀两种类似药物。

乙胺丁醇（EMB）

作用机理：与镁离子结合，干扰菌体 RNA 合成，杀菌作用（过去认为是抑菌作用）。
分布：穿透力好，可进入细胞内，脑膜炎时脑脊液浓度为血液浓度 40% 。
代谢：20% 从粪便排出， 50% 以原药形式从肾脏排出。
不良反应：视神经炎（早期停药可恢复）、胃肠道不适、恶心、呕吐及肝功能损害。
常用剂量：40~55kg ，每日 800mg ， 56kg~75kg ，每日1 200mg ， 76kg~90kg ，每日 1600mg 。

吡嗪酰胺（PZA）

作用机理：作用机理不明，可能与代谢产物吡嗪酸有关。
分布：穿透力好，可进入细胞内，脑膜炎时脑脊液浓度为血液浓度 87%-105% 。
代谢：肝脏代谢后经肾脏排出。
不良反应：高尿酸血症（最常见）、肝毒性、胃肠道反应。
常用剂量：40~55kg ，每日1000mg ， 56kg~75kg ，每日1500mg ， 76kg~90kg ，每日2000mg 。

图 2：干酪样肉芽肿
http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB009.html
02
二线抗结核药物

氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星
氨基糖苷类：阿米卡星、链霉素、卷曲霉素、卡那霉素
其它：乙硫异烟胺、利奈唑胺、环丝氨酸、氯法齐明、对氨基水杨酸、亚胺培南、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲
链霉素之所以不再作为一线药物，其原因主要有两点，首先就是由于氨基糖苷类药物过细胞膜效率不高，必须注射给药，长期给药不方便，其次就是氨基糖苷类药物副作用较多（肾脏毒性、听神经毒性等）。

最后，给大家介绍一种最常用的初治肺结核治疗方案：
8 周 HREZ+ 18 周 HR
【kgQD|林妹妹的病，得治】参考文献
1. Nahid P, Dorman S E, Alipanah N, et al. ExecutiveSummary: Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control andPrevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis[J]. Clinical Infectious Diseases, 2016,63(7):e147.
2. 杨世杰. 药理学第二版[M]. 人民卫生出版社, 2010.8.
3. uptodate：耐药结核病的诊断、治疗及预防
4. uptodate：HIV阴性患者的肺结核治疗
作者：毕日阳古
审阅：北京协和医院呼吸科黄慧副主任医师
编辑：紫背浮萍毕日阳古
质控：小二仙草