治疗|钾代谢紊乱：低钾血症
钾代谢紊乱：低钾血症
Disorders of Potassium: Hypokalemia
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注：本文内容摘自《 水、电解质和酸碱平衡紊乱：临床评估与管理》
低钾血症作为最常见的电解质代谢紊乱之一 ， 在临床工作中扮有重要角色 ， 本文主要介绍了低钾血症的常见病因、一些特殊病因及其诊断和治疗 。
低钾血症定义为血清 [K + ] ＜ 3.5mmol/L ， 导致低钾血症的重要病因可以分为 5 大类：①饮食；②细胞摄取 K + （跨细胞分布）；③经肾丢失；④经胃肠道丢失；⑤经皮肤丢失（表 15-1） 。
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一、低钾血症的一些特殊病因
（一）低血钾性周期麻痹
低血钾性周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis ， HypoPP）有 2 种主要类型：家族型和甲状腺毒型 。
1. 家族型
家族型 HypoPP 是一种常染色体显性遗传疾病 ， 在症状基础上进行基因检测是诊断金标准 。
● 60%～70% 家族型 HypoPP 患者 ， 是因为骨骼肌 L型 Ca 2+ 通道 α 1 亚基的编码基因突变导致 。 另10%～20% 的病例 ， 突变发生在肌肉 Na + 通道的编码基因 。
● 低钾血症的发生机制完全是由于 K + 从细胞外液（ECF）移动到细胞内液（ICF）所致 。
● 发病通常在20岁之前 ， 发病率为1/10 万 。
● 症状包括严重肌无力 ， 有时会进展为弛缓性麻痹 。 非连续性发作 ， 症状可持续数小时到数天 。
● 诱因或刺激因素包括摄入大量糖类（胰岛素释放） ， 剧烈运动后休息期间的冷暴露（β 2 肾上腺素 能激增）和使用糖皮质激素 。
● 治疗
—在急性发作时 ， 患者接受口服或静脉使用氯化钾治疗 。 静脉输入速度不应超过 10mmol/h ， 并警惕发生反弹性高钾血症 。
—乙酰唑胺（250～750mg/d）降低发作频率 。 其作用机制与抑制碳酸酐酶无关 。
—钾含量高而钠和糖类含量低的食物 ， 可能会降低发作频率和发作时的严重程度 。
2. 甲状腺毒型
甲状腺毒型 HypoPP 是因亚临床或临床甲状腺功能亢进而加重的一种获得性周期性麻痹 。
● 甲状腺激素对 Na + / K + -ATP 酶活性的过度刺激和骨骼肌 K + 外流降低 ， 是 HypoPP 急性发作的原因 。
● 亚洲和西班牙裔男性（20-50 岁）的发病风险高 。
● 症状与诱因与家族型 HypoPP 相似 。
● 治疗包括 KCl（口服或静脉应用 ， 根据具体情况使用）和普萘洛尔 。 口服抗甲状腺药物 ， 应该作 为该类患者长期治疗的一部分 。
（二）低钾血症- 高血压疾病
1. 恶性高血压
● 肾素-血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）-醛固酮水平增高 。
● 以高血压（hypertension ， HTN）、低钾血症和代谢性碱中毒为特征 。
● 偶尔会出现因压力性排钠增多而导致低钠血症 。
2. 肾动脉狭窄
与具有高肾素-Ang Ⅱ-醛固酮水平的恶性高血压相似 。
● 患者表现为严重低钾血症、高血压和代谢性碱中毒 。
● 血管狭窄的原因 ， 年轻人中是因为于纤维肌性发育不良 ， 老年人中是因为动脉粥样硬化 。
● 通过支架或手术治疗血管狭窄可改善低钾血症和高血压 。
● 偶尔会出现因压力性排钠增多而导致低钠血症 。
3. 原发性醛固酮增多症
● 由肾上腺腺瘤或肾上腺增生引起自主性醛固酮分泌引起 。
● 以低钾血症、高血压和代谢性碱中毒为特征 。
● 醛固酮促进 Na + 重吸收 ， 因而血浆肾素水平低 。 尽管血容量增加 ， 但醛固酮水平升高 。
● 腺瘤切除或用保钾利尿药（螺内酯）可纠正代谢异常和高血压 。
4. 利德尔综合征
利德尔综合征（Liddle syndrome）是由 ENaC 突变引起的常染色体显性遗传病 。
● 特征为 Na + 重吸收增加 ， 低钾血症和低肾素-醛固酮性高血压 。
● 阿米洛利是首选的治疗药物 。
二、盐皮质激素受体活化变异
盐皮质激素受体（mineralocorticoid receptor ， MR）基因突变导致受体构象发生变化 ， 使非盐皮质激素（如孕酮或螺内酯）成为有效的激动药 。
● 基因发生突变的患者可在20岁之前发病 ， 表现为低钾血症和高血压 ， 肾素-醛固酮水平低 。
● 妊娠引起的孕酮水平增高 ， 会加重高血压 ， 而无蛋白尿、水肿或神经系统改变 。
● 螺内酯禁用于非妊娠者的高血压管理 。
● 表 15-2 总结了低钾血症-高血压相关疾病中 ， 血浆肾素和醛固酮水平的改变 。
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低钾血症：血压正常的疾病
1. 肾小管酸中毒
肾小管酸中毒（renal tubular acidosis ， RTA）Ⅰ型（远曲小管酸中毒）和Ⅱ型（近曲小管酸中毒） ， 都是因为醛固酮水平升高导致尿排钾增多 。
2. 巴特综合征
● 巴特综合征（Bartter syndrome）有 5 种类型 ， 是由于髓襻升支粗段的顶膜或基底外侧膜转运系统的遗传性缺陷引起的疾病 。
● 巴特综合征患者的临床表现与应用襻利尿药者相似 。
● 所有巴特综合征均表现为低钾血症 ， 代谢性碱中毒 ， 血压正常 ， 或偶有高血压 。
● 巴特综合征在围产期或年轻时发病 。
● 治疗包括补充 K +。 螺内酯 ， 阿米洛利 ， 血管紧张素转化酶抑制药 ， 非甾体抗炎药均适用于本病 ，效果不尽相同 。
三、吉特尔曼综合征
● 如表 15-1 所示 ， 吉特尔曼（Gitelman）综合征是由远端小管 Na + /Cl - 协同转运蛋白的突变引起的 。
● 吉特尔曼综合征患者的临床表现与应用噻嗪类利尿药的患者相似 。
● 特征表现为低钾血症、低镁血症、代谢性碱中毒 ， 而血压正常 。 这些表现类似于巴特综合征 ， 但吉特尔曼综合征发病可见于任何年龄（1-70 岁） ， 多在年轻时得到确诊 。
● 鉴别吉特尔曼综合征和巴特综合征的唯一方法是尿 Ca 2+ 排泄量 。 在吉特尔曼综合征中 ， 经尿排泄 Ca 2+ 较低（低钙尿） ， 而在巴特综合征（Bartter syndrome）中 ， 经尿排泄 Ca 2+ 正常或高（高钙尿） 。
● 低尿钙症是由于近端小管对 Ca 2+ 的重吸收 ， 而低镁血症可能与远端集合管中 Mg 2+ 通道的下调有关 。
● 治疗包括终生自由摄入氯化钠 ， 同时补充 K + 和 Mg 2+ 补充（KCl、 MgCl 2 ） ， 以及使用保钾利尿药（螺内酯、阿米洛利、螺内酯受体阻滞药） 。
氨基糖苷类引起的低钾血症
1.庆大霉素、阿米卡星和妥布霉素是阳离子药物 ， 与髓襻升支粗段的基底外侧膜上的Ca 2+ 敏感受体结合 ， 抑制 Na + / K + /2Cl - 协同转运蛋白 ， 从而抑制 ROMK 通道 ， 抑制 K + 向管腔内分泌 ， 导致经肾丢失 K +， Ca 2+ 和 Mg 2+。 其他阳离子药物 ， 例如顺铂 ， 作用机制与之类似 。
2.停用这些药物后可改善电解质异常 。
四、诊断
第 1 步
病史和体格检查至关重要 。 血压极度重要 ， 血压的高或低 ， 可以提供低钾血症的病因线索（图 15-1） 。
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第 2 步
排除假性低钾血症 。 白细胞能够摄取 K +， 因此白血病和白细胞计数＞ 100×10 9 /L 的患者可以表现为低钾血症 。
第 3 步
排除饮食欠佳和 K+的跨细胞分布（表 15-1）引起低钾血症 。 在跨细胞分布导致的低血钾中 ， 体内总 K + 是正常的 。 在真正的低钾血症中 ， 体内总 K + 处于消耗状态 。
第 4 步
● 测定 24h 尿钠和尿钾浓度很重要 。
● 每天不同时间 ， K + 排泄量是会发生变化的 ， 因此随机尿 K + 测定没有意义 。
● 如果收集 24h 尿液不可行 ， 可以测定随机尿中的 K + / 肌酐比值 。 该比值＜ 15 mmol/g 肌酐 ， 提示经肾外丢失 ， 而比值＞ 200 mmol/g 肌酐 ， 提示经肾丢失 。
● 在 HypoPP 和其他引起跨细胞分布的低钾血症中 ， 尿 K + 正常 。
● 如果尿 Na + ＜ 100mmol /d 且尿 K + ＜ 20mmol /d（即 24h 尿） ， 则怀疑肾外丢失 ， 如经胃肠道或经皮肤丢失 。
● 注意 ， 腹泻 ， 吸收不良或瘘管造成的K + 丢失 ， 会导致阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 ， 而呕吐会引起低钾性代谢性碱中毒 。
第 5 步
● 如果尿 Na + ＞ 100 mmol/d 且尿K + ＞ 20 mmol/d（即 24h 尿） ， 则怀疑经肾丢失 。
● 此时 ， 测量血压变化 ， 很有可能会确诊低钾血症的病因 。
● 高血压和血浆肾素和醛固酮水平升高 ， 提示恶性高血压、肾血管性高血压或肾素分泌瘤 。
● 血浆醛固酮高和肾素水平低是原发性醛固酮增多症的特征 。
● 测定低钾血症和血压正常者的血清HCO3 -。
【治疗|钾代谢紊乱：低钾血症】● 血清 HCO3 - 低提示肾小管酸中毒 。
●血清 HCO3 - 高提示代谢性碱中毒 。
● 在代谢性碱中毒的患者 ， 应测定尿中 Cl - 的浓度 ， 以鉴别低钾血症的肾外病因 。 尿液 Cl - ＜ 10 mmol/L提示肾外丢失 ， 而＞ 10 mmol/L 提示经肾脏丢失 。
五、临床表现
低钾血症的临床表现主要是神经肌肉方面表现和心脏方面表 现 ， 需要即可予以关注 。 另外 ， 低钾血症还会对代谢和肾脏产生一些影响（ 表 15-3） 。
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六、治疗
低钾血症的治疗措施 ， 取决于以下因素 。
（一）严重程度
● 轻度至中度低钾血症（3～3.5 mmol/L）可用口服 KCl 治疗（40～80 mmol/d） 。 口服途径是补充 KCl 的首选方式 。
● 严重低血症（＜ 2.5mmol/L）可能会给心脏病患者造成生命危险 ， 需立即治疗 ， 此时 ， 经静脉使用的效果 KCl 优于口服给药 。
● 一般来说 ， 10～20 mmol 的 KCl 溶于 100ml 生理盐水或半张盐水 ， 经外周静脉用药 1h 的用法是安全的 。
较高浓度的 KCl 会导致高钾血症、疼痛和外周静脉血管硬化 。
● 治疗初期不应使用葡萄糖溶液配置氯化钾溶液 ， 由于高血糖引起胰岛素释放会加重低钾血症 。
（二）基础病因
● 如果低钾血症是由于向细胞内转移引起 ， 则应首先治疗基础病 。
● 但如果发生严重的肌肉乏力、麻痹或瘫痪 ， 则应在监测心电图和血浆 K + 的情况下静脉使用 KCl（10 mmol/h） 。
● 如果是由甲状腺毒或过量的 β 肾上腺素能药物引起的向细胞内移位 ， 则应给予非选择性 β 受体阻滞药 ， 如普萘洛尔 。
● 腹泻引起的低钾血症 ， 则应寻找腹泻的病因并治疗 。 对某些疾病 ， 建议长期使用保钾利尿药 。
（三）缺钾的程度
● K + 主要储存在肌肉中 ， 因而不容易评估全身的钾消耗程度 。 肌肉量随着年龄的增长而减少 ， 男性尤为明显 ， 由于个体间的体重差异 ， 评估全身钾消耗时应该个体化 。
● 表 15-4 提供了与血清 [K+] 相关的全身钾缺乏的粗略预计值 。
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● 治疗包括仅口服 KCl 或联合使用 KCl 和保钾利尿药 。 补钾时 ， 需要经常监测血清 [K + ] 以避免高钾血症 。
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