抗病毒治疗后，乙肝还是进展了？一位肝癌患者的诊治经过带来的启示
老赵是一位个体户 ， 今年47岁 ， 男性 ， 发现乙肝已经有20年了 。
20年前 ， 在一次偶然的体检中 ， 老赵被发现乙肝大三阳 ， 随后进行了一系列检查 。
当时的乙肝病毒DNA（HBVDNA）是2.3乘以10的6次方 ， 也就是230万IU/mL ， 肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）是123U/L 。
那时候抗病毒药刚刚在国外问世不久 ， 国内还很难买到 ， 又比较贵 ， 加上老赵担心用药以后不能停药 ， 所以没有抗病毒治疗 。
采用输液、口服保肝药治疗之后 ， 老赵的肝功能逐渐好转 ， 并最终恢复正常 。
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肝炎复发
2000年10月 ， 由于劳累过度 ， 老赵在体检的时候 ， 再次发现肝功能异常 ， 谷丙转氨酶97 ， 乙肝病毒DNA是5次方 。
再次进行保肝治疗 ， 谷丙转氨酶可以恢复正常；但是 ， 不久又会再次升高 ， 升高了吃药 ， 还是有用的 。
2001年4月 ， 老赵再次肝炎发作 ， 在医生的建议下 ， 开始服用拉米夫定（贺普丁）抗病毒治疗 ， 服药半年以后肝功能恢复正常 ， 乙肝病毒DNA低于检测下限 。
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病毒突破
三年以后 ， 老赵在复查的时候 ， 发现乙肝病毒DNA升高至3.5乘以10的3次方 ， 但并没有采取措施 。 又过了一年 ， 复查乙肝病毒DNA变成了1.5乘以10的4次方 ， 仍然继续拉米夫定治疗 。
2006年 ， 老赵在复查的时候 ， 发现乙肝病毒DNA仍然是4次方 ， 当地的医生考虑拉米夫定耐药的可能 ， 并没有进行耐药基因的检测 ， 在征求老赵的同意下 ， 直接改为恩替卡韦抗病毒治疗 。
换药以后 ， 老赵的肝功能持续正常 ， 乙肝病毒DNA缓慢地由4次方 ， 转为3次方 ， 再转为2次方 ， 后低于500的检测下限 。
从2007年至2015年 ， 这8年的时间里面老赵一直在吃恩替卡韦 ， 规律复诊 ， 检查肝功能基本是正常的 。 但是 ， 很少检查B超和甲胎蛋白 。
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全面体检
2018年开始 ， 老赵开始关注一些医学科普***账号 ， 看了很多文章和视频 ， 感觉需要做一个全面的检查 。
于是 ， 在那一年6月 ， 老赵复查的时候增加了一个B超检查 ， 发现肝右叶占位 。 甲胎蛋白高达4678ng/mL ， 乙肝病毒DNA为9.2乘以10的3次方 。
进一步的增强磁共振检查 ， 确诊肝癌 ， 后进行手术切除治疗 。 术后 ， 老赵继续抗病毒治疗 ， 并服用世界上第1个肝癌的靶向药物：索拉菲尼 。
此后的检查 ， 直到最近 ， 都没有多大的问题 。
很多人看到这个病例以后 ， 可能会感到不解：为什么一直吃抗病毒药 ， 依然发生肝癌？
你先别着急 ， 停下来 ， 先看看龙医生的分析 ， 我们先来看看：
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肝癌有哪些风险因素？
肝癌的主要风险因素 ， 包括个体、病毒、肝硬化的严重程度 ， 等等 。
具体来说 ， 如果有乙肝 ， 肝硬化 ， 年龄超过40岁 ， 又是男性 ， 有肝硬化和肝癌的家族史者 ， 属于肝癌高发风险人群 。
病毒方面 ， 如果乙肝病毒DNA水平高 ， 病毒基因型为C型的人 ， 如果不积极治疗 。 也是容易发生肝癌的 。 不过 ， 研究显示 ， 即使e抗原（HBeAg）阴性的小三阳、HBVDNA低水平 ， 不论Ｂ基因型还是Ｃ基因型 ， 乙肝表面抗原（HBsAg）水平比较高的 ， 如大于1000者 ， 发生肝癌的风险仍较高 。
那些肝脏炎症持续进展或者炎症后导致严重的肝脏纤维化和肝硬化的 ， 以及同时有长期喝酒、劳累过度、脂肪肝、黄曲霉素暴露、肥胖、合并丙肝和艾滋病毒感染的人 ， 也是容易发生肝癌的 。
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案例分析
以上的这位病例 ， 年龄比较大 ， 男性 ， 在抗病毒治疗过程中 ， 出现耐药后换药不当 ， 可能导致乙肝病毒DNA的复制没有受到充分抑制 ， 乙肝病毒DNA高复制 ， 由此引发肝炎反复发作 ， 是肝癌发生非常重要的原因 。
当然 ， 也可能当时因为经济的原因 ， 没有第一没有及时更换替诺福韦抗病毒 ， 替诺福韦适合拉米夫定耐药的患者 ， 抗病毒效果也强于恩替卡韦 。
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两类患者要注意
对于有肝癌风险的人 ， 无论有没有症状 ， 要想早期发现肝癌 ， 都需要密切随访 ， 特别是对两类患者更加需要 。
第1类患者 ， 是有肝癌和肝硬化家族史的 ， 或者自己已经发生肝硬化的人 ， 建议每隔三个月复查一次 。
甲胎蛋白和B超的检查 。 显得尤其重要 ， 不要满足于肝功能正常 ， 就认为不会有事情 。
第2类患者 ， 是处于免疫耐受期的患者 ， 这部分患者一般来说如果肝功能正常 ， 大家认为是不需要抗病毒治疗的 。
事实上如果年纪比较轻 ， 确实是这样的 。 但是 ， 这类患者也不能掉以轻心 ， 需要每隔半年或一年复查乙肝病毒DNA ， 乙肝两对半 ， 甲胎蛋白和B超 。
如果结果没有异常 ， 暂时可以不做特殊的处理 。
【抗病毒治疗后，乙肝还是进展了？一位肝癌患者的诊治经过带来的启示】
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肝癌的治疗
肝癌的治疗手段虽然很多 ， 但到目前为止 ， 肝切除术和肝移植术仍然是首选的治疗办法 。
研究表明 ， 手术切除治疗早期肝癌 ， 患者5年生存率最高可达93%；而肝移植患者的5年生存率 ， 最高可达75% 。
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小结
这是一个非常普通的案例 ， 从别人的经历中 ， 或许可能照见自己的未来 ， 也能够获得一些积极的信息 。
以下几点 ， 是这个案例给医生的体会 ， 供患者朋友们参考 。
1、符合抗病毒治疗的指征时 ， 初始治疗尽量选用强效、低耐药的抗病毒药 ， 如果有可能 ， 可以首选TDF或TAF 。
2、正在抗病毒治疗的患者 ， 不建议频繁发换药（包括换品牌） ， 很容易导致耐药的 。
在考虑换药之前 ， 检查一下高灵敏度的乙肝病毒DNA；如果检测不到 ， 又没有药物的不良反应 ， 不建议换药 。
3、30岁以上的患者 ， 建议每年至少查一次甲胎蛋白和B超；在有怀疑变化的情况下 ， 建议全面检查 ， 去除心里的疑云 。
4、即使发展到了肝病“三步曲”中的肝硬化和肝癌 ， 也不要放弃 ， 办法总是有的 。
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好了 ， 今天的科普就到这里 ， 如有疑问 ， 欢迎在评论区留言讨论哦～
我是一位热爱科普的临床医生 ， 看病、咨询 ， 答疑、解惑 ， 科普医学知识 ， 在匆忙的临床工作中 ， 体会温暖文字的力量！
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