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哪些病人适合接受经导管主动脉瓣置换术？

专家简介：励峰 ， 现任上海市第六人民医院心血管外科主任 ， 主任医师 ， 医学博士 ， 硕士生导师 。 心血管外科领域有丰富的理论和临床经验 。 在大血管外科、冠脉外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底 。 善于吸收国内外最先进的手术理论和方法 ， 并有开拓性工作 。
病例介绍
患者老周73岁 ， 有长期吸烟习惯 ， 高血压病史二十余年 。 1年前无诱因反复活动后胸闷、气促不适 ， 近3个月来症状加重 ， 上楼梯、干活时更加明显 ， 时常黑曚 ， 严重的时候差点晕倒 ， 被家人紧急送往上海市第六人民医院心血管外科就诊 。
励峰主任为其仔细查体后发现 ， 老周主动脉瓣听诊区有明显的收缩期杂音 ， 结合心脏超声和CT结果 ， 诊断为主动脉瓣重度狭窄 ， 瓣膜严重的钙化、增厚 。
入院后考虑到患者高龄、高血压及肺功能不全 ， 这些都是传统开胸体外循环手术的高危风险因素 ， 励主任及团队讨论后 ， 最终决定行TAVI手术 。
经过充分的术前准备 ， 励主任亲自主刀为老周进行了TAVI手术 ， 仅仅2个小时 ， 手术顺利完成 ， 术中出血极少 ， 仅双侧腹股沟两个穿刺点 ， 无其他手术切口 。
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人工瓣膜释放后即刻造影检查 ， 植入瓣膜位置理想 ， 开闭正常 ， 跨瓣压差低于10mmHg ， 效果显著 。 患者恢复较快 ， 第二天就从ICU转回普通病房 。
什么是主动脉狭窄？
主动脉瓣狭窄(AS)是一种常见的老年性退行性心瓣膜疾病 ， 随着人口老龄化 ， 主动脉瓣狭窄发病率不断增长 ， 多见于＞65岁的老年人群 ， 发病率约为2%～7% 。
主动脉瓣狭窄的病理改变主要表现为瓣膜的钙化、增厚 ， 从而导致瓣膜活动受限 ， 心室收缩期有效的瓣口面积逐步减小 。
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如果把心脏比喻成一个房子 ， 那么主动脉瓣就是心脏将血液泵入全身的一扇“大门” ， 主动脉狭窄时 ， 这扇“大门”变形狭窄 ， 打不开也关不上 ， 导致外周器官供血不足 。
在病情早期 ， 左心室代偿性增厚 ， 以提高收缩力 ， 心排量基本正常 ， 患者可无症状 。 而随着心肌代偿能力不断下降 ， 心室舒张及收缩力越来越差 ， 导致胸闷、黑矇、心绞痛、晕厥 ， 甚至猝死等严重后果 。
主动脉狭窄怎么办？
主动脉瓣重度狭窄的患者均需积极治疗 ， 当其逐渐进展并产生相应症状（胸痛/呼吸困难/晕厥）后 ， 若不经治疗 ， 约有50％的患者在两年内死亡 。 长期以来 ， 外科主动脉瓣置换术为主动脉瓣的标准治疗方式 。
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然而 ， 约1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行这一手术 ， 只能采用内科保守药物治疗 ， 可缓解症状而不能阻止疾病进展 ， 死亡率极高 。 2002年 ， 法国医生Cribier及其同事成功实施首例TAVI手术 ， 为这类患者带来了一种新的治疗选择 。
什么是TAVI手术？
传统的外科主动脉瓣置换需要打开胸腔暴露心脏 ， 在体外循环支持心脏停跳的情况下进行手术 ， 创伤较大 。
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经导管主动脉瓣置换术（TAVI）是一种微创瓣膜置换手术 ， 患者不开胸 ， 而是通过介入导管技术 ， 仅穿刺股动脉的情况下 ， 逆行将处理好的人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置 ， 在不处理原瓣膜的情况下进行主动脉瓣置换 ， 恢复瓣膜功能 。
TAVI手术操作时间短 ， 手术创伤小 ， 患者第二天就能像正常人一样下地活动 。 是当今国际上最先进的外科技术之一 ， 对于高危的患者 ， 是更为合适的治疗策略 。
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传统手术与TAVI如何选择？
目前传统手术仍然是换瓣手术首选的治疗手段 ， 适用于年轻、心功能良好、手术耐受力强的患者 。 TAVI的定位是无法耐受传统手术患者的替代方案 ， 适合做TAVI手术的患者应具备以下条件：
(1)主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣生物瓣置换术后 ， 瓣膜功能障碍或毁损 ， 需要再次手术；
(2)年龄超过70岁的主动脉瓣病变患者（重度狭窄或者关闭不全）；
(3)心功能差、无法耐受传统手术、风险极大或者传统手术无法解决的 。
以上只是初筛条件 ， 具体病情及治疗策略建议咨询心外科专业医生 。
专家简介
哪些病人适合接受经导管主动脉瓣置换术？
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励峰 ， 主任医师 ， 医学博士 ， 硕士生导师 。
1992年毕业于浙江医科大学医学系 。 1997年获得上海医科大学外科学博士学位 。 1997年博士毕业后开始在上海市胸科医院心血管外科工作 。 2000年至2001年在新加坡国家心脏中心(NationalHeartCenter,Singapore)进修 。 2001年底获得副主任医师资格 。 2007年在美国最著名的两大心脏中心克里夫兰心脏中心(ClevelandClinic)和梅奥医疗中心(MayoClinic)参观学习 。 2006年开始在全国率先开展室间隔缺损的外科微创封堵手术 ， 并开始在全国推广 ， 论文也已经被美国最著名的心胸外科杂志《TheAnnalsofThoracicSurgery》发表 。
2014年人才引进至上海市第六人民医院心血管外科工作 ， 任心血管外科主任 。 在心血管外科领域有丰富的理论和临床经验 。 在大血管外科、冠脉外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底 。 善于吸收国内外最先进的手术理论和方法 ， 并有开拓性工作 。 在上海市率先开展了应用乳内动脉和桡动脉的搭桥手术 ， 也率先开展了瓣膜手术中的射频消融手术 。 尤其在房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的外科微创封堵手术上有较深的造诣 ， 其中室间隔缺损的外科封堵手术在世界上和国内都是属于开创性工作 ， 影响很大 。
【哪些病人适合接受经导管主动脉瓣置换术？】自主持上海市第六人民医院心血管外科工作以来 ， 开创性地完成了一系列高难度、高水平心脏外科手术 。 2015年8月完成了上海市首例一站式房颤杂交手术 ， 处于国内领先水平 。 开创性地开展了外科微创房颤消融联合纯食道超声引导下经皮经股静脉左心耳封堵术 ， 实现了房颤转律和零射线左心耳封堵 ， 为深受房颤困扰的病人带来了福音 。 近期开展的经心尖TAVI使得上海市第六人民医院成为国内少数几家独立完成TAVI的单位 。 此外 ， 在上海市第六人民医院顺利开展了微创瓣膜、微创搭桥、微创主动脉支架植入等各种心血管外科微创手术 ， 减小了手术创面 ， 减轻了患者的痛苦 。


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