深圳首例！血管外科医生智取4个月动脉血栓
老人走个50米就腿瘸腿疼 ， 原来是动脉血栓作祟！年龄大 ， 基础疾病多 ， 病情复杂 ， 常规方案反而有风险 ， 近日 ， 深圳大学总医院血管外科用8F导管吸出了成形4个月的动脉血栓并精准放置支架 ， 这也是深圳地区首例8F吸栓导管用于动脉亚急性血栓成功病例 。
老伯腿疼、走路变瘸原是血管闭塞了
强伯（化名）今年75岁 ， 4年前他不幸中风 ， 当时正好在北京儿子家 ， 及时送院治疗 ， 恢复还不错 。 今年4月 ， 强伯突然右腿疼 ， 走路不到200米就一瘸一拐 ， 自己以为是年纪大了 ， 没当回事 ， 疫情期间也不想去医院 ， 就忍了下来 。 没想到情况越来越严重 ， 到了7月份 ， 走上50米就会变瘸 ， 疼得也更厉害了 ， 简直不敢走路 。 女儿赶紧带他去了附近医院 ， 拍了片子 ， 医生说有右腿动脉栓塞的可能 ， 建议他们尽快去大医院治疗 。
两个儿子带着强伯来到深圳大学总医院血管外科就诊 。 张路医生接诊后 ， 给强伯做身体检查 ， 发现他的右腿皮温是凉的 ， 右侧股动脉、腘动脉、足背都摸不到脉搏 ， 明显有肢体缺血 。 做完动脉增强CT检查 ， 一看片子更清楚了 ， 右侧髂总动脉居然消失不见 ， 也就是说 ， 这一段血管完全闭塞了 ， 闭塞段位于髂总动脉开口 ， 而且闭塞的髂总动脉还合并瘤样扩张 。
暗流涌动的血管"谜题"
按照常规 ， 像强伯这种已经拖了4个月肢体缺血 ， 血栓已经是属于"不新鲜"的 ， 而且闭塞段位于右髂总动脉开口 ， 常规的方案是：先溶栓 ， 待血栓部分溶解后 ， 右侧有足够的空间 ， 再用球囊扩张、放支架；闭塞的动脉用球囊扩张 ， 而且为了不影响对侧的血流 ， 要在双侧髂动脉"对吻"支架 ， 也就是要一左一右放两个支架 ， 保持血流平衡 。
经验丰富的血管外科主任金辉带领团队 ， 反复研读患者下肢动脉的CT片、同时结合病史 ， 考虑强伯是动脉粥样硬化严重狭窄的基础上合并血栓形成 ， 强伯年龄偏大 ， 又有脑中风病史 ， 如果先溶栓 ， 严重出血的风险比较高；另外 ， 放两个"对吻"支架 ， 也在一定程度上会增加对左侧髂动脉的干扰 。
经过三轮讨论 ， 最终 ， 团队决定采用一个更大胆的方案：先用最先进的8F导管进行血栓抽吸 。 目前市面上常规的使用抽吸导管是6F ， 导管偏小 ， 而强伯右髂动脉瘤样扩张 ， 可能会吸不动 。 于是 ， 在医院的大力支持下 ， 金辉主任专门联系厂家从总部调用8F导管抽栓导管 。
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既要成功抽栓 ， 又要提防血栓脱落可能被冲到对侧的血管里 ， 还要时刻小心大导管抽栓可能导致的迷走神经反射引起心率、血压的下降 。 血管外科团队在术前讨论中认真研究吸栓的每一步操作的次序、操作细节、术中可能出现问题等 ， 做好了三重预案 。
"老"血栓也能被吸出来
【深圳首例！血管外科医生智取4个月动脉血栓】方案敲定后 ， 血管外科团队精心筹备 ， 从手术器械准备 ， 到手术中可能遇到的困难 ， 以及相应预案 ， 都做了准备 ， 也与手术室、麻醉科医生充分沟通 ， 确保原本就有高血压和糖尿病的强伯的手术安全 。
8月24日上午 ， 金辉主任、胡长付副主任医师、张路主治医师、沈培松医师、苏国强医师组成的手术团队 ， 在局麻+静脉复合麻醉下进行右侧髂动脉吸栓、支架置入术 。 经过导管的穿刺、逆行、喷洒药物溶栓 ， 吸栓成功！闭塞的动脉血管疏通了足够的空间 ， 最终在右侧髂动脉只放置了一个支架 ， 就解决了问题 。
整个手术完全按照计划顺利完成 ， 痛苦小 ， 效果好 ， 还节省了一根支架的费用 。 术后 ， 强伯右下肢血流迅速恢复 ， 足背很快就摸到了脉搏跳动 ， 皮肤也暖了起来 。 第二天就可以下床活动了 。
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8F导管吸栓去年刚在中国上市 ， 吸栓简单、方便、见效快 ， 比之前的6F导管具有更大吸力 ， 一般常用于急性血栓 。 据介绍 ， 这也是深圳地区首例8F导管用于亚急性动脉血栓的成功病例 。
金辉主任表示 ， 主髂动脉闭塞症是血管外科大动脉中的常见疾病之一 ， 发病有时很急 ， 病变影响范围大 ， 精准选择治疗方案才能达到最好的治疗效果 。 本例患者的特点之一是慢性阻塞 ， 这次抽吸策略的成功为血管外科临床提供了更开阔的治疗领域 。
急性肢体缺血治疗不及时后果严重
急性肢体缺血是指下肢动脉血流灌注急剧恶化或突然中断 ， 导致组织缺血甚至死亡的病理过程 ， 治疗不及时常导致截肢的发生 ， 甚至死亡 。 其病因包括动脉栓塞、急性动脉血栓形成、动脉损伤等等 ， 其中 ， 由心房颤动引起的动脉栓塞和由慢性动脉硬化引起的动脉急性血栓形成是两大主要原因 。 急性外周动脉闭塞的年发生率约为1.5例/10,000人 。 肢体动脉栓塞占全身动脉栓塞的70％-80％ ， 下肢动脉栓塞的发生率是上肢的5倍 。
急性肢体缺血的症状包括6"P" ， 即疼痛（pain） ， 无脉（pulselessness）苍白（pallor） ， 感觉异常（paresthesia） ， 运动障碍（paralysis） ， 皮温变化（poikilothermia） ， 其临床症状的严重程度取决于发病的时间 ， 受累的位置以及是否有侧支循环建立等 。 辅助检查包括血管彩超、下肢动脉CTA或MRA ， 其金标准还是下肢动脉DSA 。 明确的诊断需要详细的病史 ， 仔细的体格检查 ， 还有有效的辅助检查 。
一旦诊断明确 ， 就需要根据病情的严重程度给予有效且合适的治疗 ， 其中 ， 治疗方案包括抗凝治疗、溶栓治疗、Fogarty导管取栓、Angiojet导管吸栓以及开放手术治疗 ， 对于已经出现僵直 ， 血管重建方案不仅无效 ， 还有可能开通之后出现全身严重并发症而危及生命 ， 只有采取的截肢手术 。 急性肢体缺血是一种比较危急的疾病 ， 如果处理不当 ， 轻者危及患者肢体能否保住 ， 重者危及患者生命 。
（深圳晚报供稿）
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