冠心病|冠心病：不只是器官问题而是全身病
取自：《薄世宁医学通识讲义》
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一．什么是冠心病
冠心病是最常见的 ， 也是死亡率最高的病之一 。
你肯定知道 ， 冠心病是因为血管窄了、堵了 ， 引起心绞痛和心肌梗死 。
但是 ， 为什么有些冠心病的病人容易脑血管也出问题呢？
为什么有些男病人容易出现性功能障碍呢？
冠心病真的就是大多数人理解的 ， 只是局部血管出问题了吗？
人体的血管就像城市的交通 。 为了理解冠心病 ， 咱们可以从交通说起 。
冠心病反映全身血管问题
就拿北京来说 ， 在上个世纪90年代 ， 北京最堵的地方在西直门 。
为啥呢？
首先 ， 西直门是西二环和北二环的交会点 ， 是从城区通往西北部的必经之处 ， 车多流量大 。
其次 ， 老西直门桥是70年代修建的 ， 已经不够用了 ， 所以它就成了西北二环最拥堵的节点 。
那么 ， 打通这个点是不是就好了呢？
90年代 ， 交通部门用了四年时间设计 ， 花了两个多亿重新建造 ， 1999年新立交桥完工 ， 缓解交通的效果立竿见影 。
但是 ， 司机们也就痛快了两年 。 两年后 ， 西直门立交再次成为最堵的点 。 西北二环到了高峰期 ， 又成了“停车场” 。
拥堵的西直门立交桥
解决一个点 ， 解决不了整体问题 。
回到人体的血管 。 血管 ， 被称为“生命的粮道” 。
如果把全身的血管从动脉到静脉连起来 ， 总长度可以达到17.6万公里 ， 可以绕地球赤道4圈半 。
这么长的血管 ， 时刻都在受着血流冲击 。
血管内皮就会受损 ， 血液里的脂质就会沉积 ， 就像河道的淤泥一样 。 时间久了 ， 还会形成斑块 ， 血管就会越来越狭窄 。
既然全身的动脉血管里流的血是一样的 ， 引起血管病变的危险因素也是一样的 ， 一旦一个部位出问题了 ， 窄了 ， 那么其他部位的血管 ， 能好到哪儿去呢？
所以 ， 19世纪法国医生卡萨尼斯说过一句话：
人与血管同寿 。
意思是血管决定了我们的健康质量和寿命 ， 这句话一点也不为过 。
动脉血管出问题了 ， 长斑块 ， 变狭窄 ， 影响血流了 。
如果出现在肾动脉 ， 就会导致肾动脉狭窄；
如果脑血管病变了 ， 就容易发生脑血栓、脑出血；
如果发生在供应肠道的动脉里 ， 就会引起肠道功能异常 。 完全堵死了 ， 还会出现肠坏死 。
如果供应男性器官的血流减少了 ， 离阳痿还远吗？
当供应心脏的动脉血管——冠状动脉长斑块 ， 变狭窄了 ， 如果超过一定程度 ， 就是冠心病 。
这些病本质上都是动脉血管出问题了 。
就像上下班高峰期 ， 整个交通都不会太通畅 ， 一个桥堵只是其中的一个爆发点而已 。 冠心病在很多时候可能不只是局部问题 。
因此 ， 冠心病可能不只是心脏一个器官的血管出问题了 。
有了冠心病的病人 ， 很可能也容易发生脑血管病 ， 或者其他动脉缺血引起的病 。 因为 ， 人本来就是一个整体 。
为什么心脏的血管容易出问题呢？
我们把给心脏自身供血的血管叫做冠状动脉 。 有人说 ， 冠心病多见的根本原因 ， 就是因为冠状动脉长得太细了 。
它的主干 ， 也就是最粗的地方 ， 才不到5毫米 ， 而且越到末端越细 。
心脏是全身每个器官供血的动力来源 ， 是全部器官里最累的 。
也有人说 ， 给这么重要的器官配了根这么细的血管 ， 这就好比是给一辆豪华跑车 ， 装了根小商品市场批发来的油管 。
如果能再粗点 ， 那不就完美了吗？
但是 ， 这种说法不完全对 ， 这是冤枉了冠状动脉 。
冠状动脉虽然细 ， 但是它不容易收缩 ， 而且血管内皮自我净化的能力强 。 这些特点弥补了细的问题 ， 细不是本质问题 。
不健康的生活方式 ， 比如吸烟、饮酒 ， 还有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等等 ， 这些因素都对冠状动脉构成了压力 。
所以 ， 这些才是冠心病的主要危险因素 。
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二．治疗方法
解决一个点不解决整体问题 。
在以前 ， 治疗冠心病只有吃药一种办法 。
后来 ， 医生想到：既然冠心病是因为血管里有地方窄了 ， 那把这个最窄的地方扩张起来 ， 不就可以了吗？
1977年 ， 德国有个医生真的把一个球囊通过外周的血管 ， 一直放到了冠状动脉里最狭窄的部位 。 一打气 ， 球囊张开 ， 狭窄的部位也就扩开了 。
但是问题很快来了 ， 大约50%的病人 ， 他们好不容易拓宽的地方 ， 慢慢又重新窄了 。
那怎么办呢？
到了1987年 ， 法国有位医生说 ， 如果拓宽后再放个金属支架撑起来 ， 就不会变窄了吧？
到此 ， 冠脉介入手术就相对完善了 。
这一新技术的出现 ， 让大家似乎看到了冠心病治愈的希望 。
心脏支架的工作原理示意图
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根据官方数据 ， 美国2014年一年时间 ， 就开展了大约48万例心脏介入手术 。
但是 ， 是不是得了冠心病以后 ， 放个支架就可以解决全部问题了呢？
不是 。
对于稳定性心绞痛的病人 ， 和单纯吃药比起来 ， 吃药加上支架并不能降低病人发生心肌梗死的几率和死亡率 。
我解释一下 ， 稳定性心绞痛就是冠脉血管狭窄了 。 严重的 ， 如果狭窄在70%以上 ， 就会影响血流 。
病人累的时候 ， 心肌需氧增多 ， 但是血流又供不上 ， 就容易发生心肌缺血缺氧 ， 就会疼 。 这就是稳定性心绞痛 。
咱们原以为 ， 既然窄了 ， 那么拓宽就可以了 。 为什么放支架并没有降低这部分病人发生心肌梗死的几率呢？
我猜你一定能想到了答案 。
引起冠心病的主要问题 ， 是年龄 ， 是不健康的生活方式 ， 还有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等等 。
所以 ， 如果这些因素持续存在 ， 单纯放支架解决了一个部位的狭窄问题 ， 但是预防不了其他部位继续狭窄 。
就像交通拥堵一样 。 在高峰期 ， 单纯拓宽一个桥、一个路口没用 ， 因为流量大这个根本问题还存在 ， 那么还会引起其他的路、其他的桥继续拥堵 。
同样 ， 冠心病可能是一个矛盾最集中的点而已 。 得了冠心病 ， 很可能其他部位的血管也好不到哪里去 。
治疗靠改变生活方式和用药
如果咱们理解了这点 ， 那么 ， 也就知道冠心病的治疗策略了 。
首先 ， 既然冠心病可能仅是全身血管病的一个矛盾爆发点 ， 那最终解决问题还要靠全身治疗 。
心脏病的全身治疗归纳起来就是 ， 改变生活方式和用药 。 二者缺一不可 。
改变生活方式是所有治疗中的重中之重 ， 尤其是戒烟和运动 。
很多病人有过心绞痛 ， 放过支架 ， 或者做过搭桥手术以后不敢动了 ， 担心运动会加重冠心病 。
其实只要经过医生评估 ， 在病情稳定、症状控制的时候 ， 一定要逐步增加运动量 。
有一个运动改善冠心病的典型病例 。
18世纪的时候 ， 有医生带着冠心病患者到森林里锯木头 ， 每天持续30分钟到1小时 ， 3、4个月后患者的心脏不疼了 。 这就是运动的效果 。
今天 ， 已经证实的可以降低冠心病死亡率和心肌梗死的药物 ， 包括：
抗血栓的药物 ， 如阿司匹林；
降血脂的药物 ， 如他汀；
减慢心率、降低心肌氧耗的药物 ， 如倍他乐克等；
降低血压、改善心肌重构的药物 ， 如某某普利、某某沙坦 。
这四种药物 ， 是治疗冠心病的基础药物 。
如果可以确切地改变生活方式 ， 再加上药物治疗 ， 多数病人的病情是可以得到有效控制的 。
这就好比是从整体上治理 ， 是解决整个交通状况的根本 。
介入手术是危急情况的优选
第二方面 ， 给西直门桥拓宽、改造 。 这就好比是介入手术 。
客观地说 ， 介入手术尽管解决不了全局问题 ， 但是它的出现 ， 是心脏病诊治发展过程中一项重要的里程碑 。
这项技术让人类第一次在X光下 ， 看到狭窄部位的形态 。 它让咱们对冠心病的认知又前进了一步 。
同时 ， 介入手术还巧妙地利用微创技术 ， 不用打开心脏就可以从身体外部解决内部的问题 ， 而且是在这么狭窄的血管里操作 。 这是医学的智慧 。
所以 ， 虽然介入手术解决不了全部问题、长期问题 ， 但是介入手术可以解决矛盾最集中、最危急的情况 。
危急的时候 ， 做介入手术可以救命 。 所以 ， 千万别犹豫 。
比如 ， 急性心肌梗死 。
支架可以扩张开堵了的血管 ， “杀出一条血路” ， 让心肌恢复血液供应 。 这个时候 ， 支架是救命的最优选择 。
再比如 ， 心绞痛变得没有规律了 ， 我们也称为不稳定性心绞痛 。
药物已经控制不住了 ， 不处理的话很容易发生心肌梗死 。 这个时候做介入手术 ， 放支架 ， 也是非常有必要的 。
再比如 ， 有些病人吃药控制不住心绞痛的症状 。 对于这类病人 ， 介入手术对于改善症状也非常必要 。
但是 ， 无论做不做支架 ， 咱们都要切记一点：
支架是单点突破 ， 它的基础必须是全身治疗 ， 也就是改变生活方式加用药 。
最后 ， 咱们还有其他方法 ， 这就是冠状动脉搭桥手术 。 它尤其适合那些合并了糖尿病的严重冠心病病人 。
用心脏外科医生的话说 ， 心脏搭桥 ， 换上新血管 ， 替代已经不能够完成工作的血管 ， 也就是给病人再争取一个20年的机会 ， 再继续好好改善生活方式 ， 好好吃药 。
总结：
1. 冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等 。
2. 改变生活方式加药物 ， 这种全身治疗是治疗冠心病的根本 。
【冠心病|冠心病：不只是器官问题而是全身病】3. 介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命
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