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大众报业·海报新闻|涉及1531.2万元！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例

大众网·海报新闻采访人员 董昊骞 济南报道
7日上午 ， 山东省医疗保障局召开全省打击欺诈骗保维护基金安全情况新闻通报会 。 会议介绍了今年以来全省医保基金监管工作开展情况 ， 并曝光了第二批医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例 。 大众网·海报新闻采访人员从会上获悉 ， 截止到今年8月底 ， 全省共检查定点医药机构49750家 ， 暂停医保协议1366家 ， 解除医保协议731家 ， 移交司法机关8家 ， 追回医保基金4.55亿元 ， 行政罚款968.7万元 ， 公开曝光典型案例571例 。
值得注意的是 ， 7日的新闻通报会上 ， 山东通报了16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例 ， 这16起案例 ， 共涉及医保基金1531.2万元 ， 行政处罚61.39万元 。 既涉及违规使用医保基金行为 ， 也涉及欺诈骗保行为；既有公立医疗机构 ， 也有民营医疗机构、参保人员 。 其中 ， 公立医疗机构有9家 ， 主要涉及不合理收费、重复收费、串换项目收费及超医保限定支付范围用药等问题；民营医疗机构有6家 ， 主要涉及无指征诊疗、过度诊疗、虚假住院、多记诊疗项目等问题；参保人员1名 ， 主要是通过伪造医院发票、病案、用药明细等手段欺诈骗取医保基金 。
大众报业·海报新闻|涉及1531.2万元！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例
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通报会现场
16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例
1.济南市历城区中医医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2018年至2019年 ， 历城区中医医院存在串换诊疗项目、违规收费等问题 ， 涉及违规金额139.29万元 。 当地医保部门依据《济南市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》 ， 追回医保基金139.29万元 ， 暂停该院眼科住院医保结算3个月 。
2.青岛市胶州民安医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2019年1月至6月 ， 胶州民安医院存在将不应纳入医保结算的费用纳入医保结算等问题 ， 涉及违规金额180.58万元 。 当地医保部门依据《青岛市社会医疗保险办法》及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》规定 ， 追回医保基金180.58万元；解除与该院签订的住院和生育定点医疗机构医疗服务协议；对四名责任医保医师进行扣分处理 。
3.淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2018年至2019年 ， 淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）存在挂床住院、多记治疗费用等问题 ， 涉及违规金额3.43万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《淄博市医疗保险住院定点医疗机构协议书》 ， 拒付违规费用3.43万元 ， 并行政处罚17.15万元 。
4.枣庄市市中区妇幼保健院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2019年 ， 枣庄市市中区妇幼保健院存在上传医保结算的“低频脉冲电治疗”项目与实际诊疗记录及物价文件规定不相符、超物价标准收费、超医保限定范围用药等问题 ， 涉及违规金额24.28万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》,责令该院退回医保基金24.28万元 ， 并行政处罚5.15万元 。
5.东营市垦利区人民医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2019年 ， 垦利区人民医院神经外科和内二科将高干病房床位费对应为层流病房床位费150元/日 ， 并全部纳入医保报销 ， 存在串换诊疗项目报销问题 ， 涉及违规金额2.83万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》 ， 责令该院退回医保基金共计2.83万元 ， 并行政处罚14.15万元 。
6.烟台栖霞市人民医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2020年1月至5月 ， 栖霞市人民医院存在过度检查、过度诊疗等问题 ， 涉及违规金额86.89万元 。 当地医保部门依据《2020年烟台市医疗保险服务协议》、《烟台市基本医疗保险医保医师管理办法（试行）》 ， 追回医保基金86.89万元 ， 暂停两个相关科室医保服务协议6个月 ， 暂停4名责任医保医师医保结算资格6个月 ， 约谈警告4名责任医保医师 。
7.潍坊市立医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2018年至2019年期间 ， 潍坊市立医院存在多记项目、串换医疗服务项目收费、特殊疾病护理费用超标准收费等问题 ， 涉及违规金额367.86万元 。 当地医保部门依据《潍坊市职工/居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》 ， 暂停医院住院医保联网结算 ， 追回医保基金367.86万元 。
8.济宁市鱼台县李阁镇卫生院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 鱼台县李阁镇卫生院存在使用医保基金支付应由参保人自付的费用、将部分应为三级护理的患者升级为二级护理进行收费、未取得《放射诊疗许可证》开展数字化摄影（DR）检查等问题 ， 涉及违规金额3.69万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》 ， 责令该院退回医保基金3.69万元 ， 并行政处罚14.76万元 。
9.泰安市岱岳区祝阳镇卫生院医保基金违规使用案
经省、市医保部门联合调查 ， 2019年 ， 岱岳区祝阳镇卫生院存在不合理收费、多记费用、超医保限定范围用药等问题 ， 涉及违规费用共计8.88万元 。 当地医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《泰安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》 ， 追回违规费用8.88万元 ， 并行政处罚10.18万元 。
10.威海光华医院医保基金违规使用案
经省、市医保部门联合调查 ， 威海光华医院存在不合理收费、重复收费、串换项目收费、超医保限定支付范围用药等问题 ， 涉及违规金额54.51万元 。 当地医保部门依据《威海市基本医疗保险综合（专科）定点医疗机构服务协议》 ， 追回医保基金54.51万元 。
11.日照市莒县东城新区金康医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2018年1月至2019年5月 ， 莒县东城新区金康医院存在超时间收费、超标准收费、过度医疗等问题 ， 涉及违规金额24.72万元 。 当地医保部门依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》、《日照市医疗保险定点住院医疗机构分级管理考核标准》 ， 追回医保基金24.72万元 ， 扣除该院年度日常考核分数15分 。
12.临沂市费县人民医院医保基金违规使用案
经查省、市医保部门联合调查 ， 2018年1月至2020年5月 ， 费县人民医院存在违反物价规定收取床位费、护理费、重复收取吸氧费用、串换项目收费等问题 ， 涉及违规金额523.08万元 。 当地医保部门依据《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务议》(2020版） ， 追回医保基金523.08万元 。 涉嫌违法问题正在进一步调查处理中 。
13.德州市宁津县安民医院医保基金违规使用案
经当地医保部门联合有关部门调查 ， 宁津县人民医院大夫吴某某、张某某于2018年已变更执业地点 ， 不在宁津县安民医院执业 ， 但是二人在变更执业地点以后依然在宁津县安民医院从事医疗行为 ， 造成医保基金损失 ， 涉及违规金额15.75万元 。 当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《宁津县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》 ， 追回医保基金15.75万元 ， 自2019年8月1日起解除与该院签订的定点医疗机构服务协议 。
14.聊城市阳谷中心中西医结合医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2020年4月 ， 阳谷中心中西医结合医院存在医嘱与病程记录不符 ， 无指征治疗、过度诊疗等问题 ， 涉及违规金额10.58万元 。 当地医保部门依据《阳谷县基本医疗保险定点医院医疗服务协议》 ， 追回医保基金10.58万元 。
15.滨州邹平市青阳镇卫生院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查 ， 2019年 ， 邹平市青阳镇卫生院存在入院诊断与检查不符、过度检查、套用收费项目、违反价格政策多收取吸氧费用及部分指标超定点医疗机构服务协议条款等问题 ， 涉及违规金额80.32万元 。 当地医保部门依据《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》 ， 追回医保基金80.32万元；对违反协议指标管理规定问题扣除全年保证金13.27万元 ， 责令限期整改；将该院违反价格政策和医疗行为违规问题移交相关部门处理 。
【大众报业·海报新闻|涉及1531.2万元！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例】16.菏泽市定陶区李某某欺诈骗取医保基金案
经当地医保部门调查 ， 2016年8月 ， 李某某伪造医院发票、病案、用药明细 ， 分两次违法报销费用共计人民币4.51万元 。 2019年8月2日 ， 当地医保部门补充完善材料后将此案件移送菏泽市公安局定陶区分局 ， 2020年4月10日定陶区人民检察院移送审查起诉 ， 2020年5月10日向菏泽市定陶区人民法院提起公诉 ， 法院判决李某某犯保险诈骗罪 ， 判处有期徒刑二年 ， 缓刑三年 ， 并处罚金人民币1.5万元 。


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