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经管状牵开器十步微创腰椎减压及硬脑膜修补术之四，MTL技术

MTL技术
对于腰椎管狭窄症的治疗 ， 我们描述了一种单侧“过顶”微创入路 ， 分10步完成中央椎管和侧隐窝的双侧减压（表2） 。 这类似于上述的MTF技术 ， 但包括更为头侧和尾端的对侧减压 。 通常使用18或19毫米的管子 。 MTF和MTL之间的主要区别包括：
与MTF相比 ， 最初的同侧椎板切开术包括更多的同侧椎板 。 在一些MTL病例中 ， 可能需要切除更多的同侧关节突关节 ， 以达到充分的同侧减压 ， 但应注意避免造成不稳定 。
在对侧减压术中 ， 我们用对侧下位椎弓根触诊来确认尾侧减压良好 。 此外 ， 重要的是研究矢状T2加权术前MRI ， 以确定导致狭窄的韧带肥大的尾端延伸 。 尤其是在脊椎滑脱的病例中 ， 这可能会延伸到椎间盘间隙平面以下甚至椎弓根的水平以下 ， 并且需要管状牵开器的尾部倾斜和额外的减压 。 由于管状牵开器的视野有限 ， 这很容易被忽略 。
特别是在严重狭窄的情况下 ， 在对侧减压时尽量减少对神经结构的压迫是很重要的 。 因此 ， 在这一步骤中 ， 我们将吸引器管缩小到9号 ， 并且只使用2毫米咬骨钳 。
从头侧上看 ， 确保黄韧带完全切除 。 这可能需要更多的钻削来移除位于LF后面的骨头（图6E） ， 这将释放LF并便于使用咬骨钳取出 。 在对侧上位椎弓根上使用球尖神经钩来确认是否充分减压通常是不必要的 ， 因为黄韧带肥大通常不会向头侧延伸那么远 。
同侧减压术通常在最后完成 ， 通过对鞘囊外侧面的清晰识别和横穿神经根的检查 ， 可以确认LF的完全切除 。 尤其是在中上腰椎 ， 在同侧骨切除过程中保护狭部是非常重要的 。 减压的目的是去除黄韧带 ， 骨切除应尽量减少 。
经管状牵开器十步微创腰椎减压及硬脑膜修补术之四，MTL技术
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表2 。
MTLSteps
1.同侧内侧椎板下缘置管 。
2.切除软组织 ， 识别椎板下缘和棘突基底（图6A） 。
3.椎板切开术：对椎板的内侧部进行钻削以进入内侧LF 。 使用bayoneted2毫米和3毫米45°Kerrison咬骨钳去除骨（图6B） 。
4.暴露于头侧韧带插入位置 ， 可以通过硬膜外脂肪的存在来确定 。 硬膜外脂肪也可在黄韧带（LF）的两叶之间辨认出来（图6C） 。
5将同侧黄韧带从黄韧带插入处上方的头侧或黄韧带之间的中线间隙中取出（图6D） 。 注：这是为了更好地显示同侧硬脑膜和下方结构 ， 然而 ， 保持黄韧带原位直到所有骨减压是另一个选择 ， 有些可能会发现更安全 。
6.将导管对准中线 ， 使手术台倾斜 ， 使手术台远离外科医生 ， 并进行更多的内侧骨钻削 。
7.对侧钻削：对侧LF后方的骨进行咬边钻削 ， 同时用吸引器管保护硬脑膜（图6E） 。 吸引器管缩小到9号 ， 仅使用2毫米的咬骨器 ， 以尽量减少对鞘囊和神经根的压迫 。 对于内侧和下方骨操作 ， 90°Kerrison咬骨钳也可用于将潜在的硬膜外切开的风险降至最低 。
8.切除对侧LF（图6F） 。 使用90°Kerrison咬骨钳可以更彻底地切除黄韧带 。
?9.对侧横贯神经被识别并向下追踪 。 触诊对侧下位椎弓根 。 可以在头侧触诊椎间孔 ， 必要时可以减压（见表1）；这可能需要更多钻削 ， 并额外倾斜导管和手术台 。 我们的目标是从尾端椎弓根到黄韧带头侧插入点的全过程中进行彻底的黄体切除术 。
10.倾斜导管和工作台 ， 完成同侧钻孔和LF移除 。 反手使用90°Kerrisonrongeurs可以更彻底地切除黄韧带 。 注意不要侵犯狭部 。 细致的止血、拔管和闭合 。
MTL的进入侧和切口选择确定如下：
对于L1/2、L2/3或L3/4水平的MTL ， 外科医生应考虑到椎板较下腰椎水平较窄 。 此外 ， 关节突关节的方向更为矢状 ， 狭部更薄 ， 这使得它更容易受到潜在的医源性损伤 。 因此 ， 导管应放置在更中间 ， 角度更垂直 ， 距中线约1厘米（而不是距中线2或3厘米） 。 这将避免过度的同侧小关节切除和潜在的不稳定性（图9） 。 在L4/5或L5/S1节段 ， 导管可能离中线更远 ， 角度更大 ， 以达到足够的减压效果 ， 因为这些层面的解剖结构通常较宽 。
经管状牵开器十步微创腰椎减压及硬脑膜修补术之四，MTL技术
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椎管定位在较高的腰椎水平 。 对于L1/2、L2/3或L3/4的MTL ， 管状牵开器应定位在离中线（A）约1cm的位置 ， 而不是正常的2-3cm ， 以避免过度的同侧关节突切除（B） 。 图未按比例绘制 。 显微外科通道下椎板切开术 。
在双侧狭窄和症状相同的情况下 ， 右利手外科医生更倾向于采用右侧入路 ， 因为大多数椎板咬除操作Kerrisonwork都是用右手朝着尾端方向进行的 。 这可以降低术中硬脑膜撕裂的风险 。
相反 ， 左撇子外科医生采用左侧入路 。
对于除了腰椎管狭窄症 ， 单侧椎间孔狭窄需要治疗的病例或水平 ， 外科医生应选择对侧入路 。
一个切口就足够完成1到2个节段 。 对于一个切口治疗2个节段的病例 ， 我们分开切开筋膜 ， 先扩张1个节段 ， 取出扩张器 ， 再扩张第2个节段 ， 再行第2个节段减压 。
对于3到4个水平 ， 我们建议采用交叉“回转技术” ， 如Mayer和Heider（图1）所述 ， 从两侧分开切口 。 我们已经成功地用两个显微镜从相反的侧面和外科医生和助手同时工作在不同的水平 ， 这大大减少了手术时间 。 尽管我们更喜欢“回转技术” ， 但据我们所知 ， 还没有研究证实它是否能减少不稳定性 。
要进一步观察这项技术 ， 请参阅视频 ， MTL上的补充数字内容1 。
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