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打了个喷嚏，耄耋老人的肺破了三个“洞”

84岁的许爷爷罹患慢性阻塞性肺疾病有30余年了 ， 一直在医生指导下治疗 ， 病情保持稳定 。 有一天在家打了一个响亮的喷嚏 ， 突然觉得呼吸困难 ， 静坐不动时都感到气急难受 。 他的子女发现这个情况后 ， 连忙把他送到浙江省立同德医院就医 。
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经过胸部CT扫描等各项检查 ， 很快就发现了病因 。 许爷爷的肺部有多个肺大泡 ， 肺气肿也较严重 。 而左肺出现破裂 ， 造成了左侧自发性气胸（图1） 。
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图1：胸部CT提示左肺气胸
肺分作左肺和右肺 。 左肺有两个肺叶 ， 右肺三个肺叶 。 左肺的肺叶就像两个贴合紧密的气球 ， 被一层脏层胸膜紧密地包裹着 ， 又紧密地贴附在左侧胸腔之内 。 胸腔的外壁叫做胸壁 ， 由肋骨、胸骨和肌肉支撑着 。 胸壁内面有一层壁层胸膜 ， 与肺表面的脏层胸膜自然地贴合在一起 。 包裹在肺叶表面的脏层胸膜一旦破裂 ， 肺泡内所含的空气就会溢出 ， 集结在脏层胸膜与壁层胸膜之间 。 随着溢出的空气越来越多 ， 肺组织会被压缩变小 。 这样 ， 肺的呼吸功能就大大受限 ， 会引起呼吸困难 。
徐卫华副主任打了个比方 ， 左肺有两个肺叶 ， 肺叶就好比是两个气球 ， 当气球坏了 ， 里面的气就漏出来了 ， 这些气体就会不断的压缩左肺的空间 ， 使得许爷爷呼吸困难 ， 气急难受 。
要解决气胸导致的呼吸困难 ， 首先要引流集结在胸腔内的气体（把这些气体排出体外） ， 让压缩的肺得到复张 ， 肺功能得以恢复 。 许爷爷住进病房后 ， 很快就接受了左侧胸腔闭式引流术 。 随着积压在肺外胸腔内的气体被引流出来 ， 他的左肺复张 ， 呼吸困难也很快缓解 。
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那么 ， 接下来 ， 也是最关键的治疗 ， 怎么解决肺表面破裂导致的漏气？在自发性气胸的患者中 ， 有相当一部分病例在引流之后 ， 肺表面的破裂口能够自行愈合 ， 就和人体皮肤擦伤后能够自行愈合一样 。 在处理自发性气胸的临床规范中 ， 通常是持续引流72小时 。 若整整三天引流后 ， 肺破裂不能自行愈合 ， 则进行进一步的干预 。 许爷爷在病房内接受了三天以上的闭式引流治疗 ， 但引流瓶内仍不断有气泡溢出 ， 提示肺表面破裂口没有愈合 。
医院组织了呼吸科、心胸外科、麻醉科等多学科会诊 ， 专家认为有三种治疗方法可以选择：其一 ， 往胸腔内注入药物 ， 让胸膜产生粘连反应 ， 使脏层胸膜破口愈合；其二 ， 行胸外科手术 ， 找到肺表面的破口进行缝合 ， 封闭破裂口；其三 ， 使用支气管镜进行治疗 ， 在肺漏气的相关支气管内进行封堵 ， 使吸入肺内的空气不再通过破裂口漏出 。
第一种方法相对简单、创伤小 ， 被首先采用 。 心胸外科团队为许爷爷进行了高渗糖水胸腔内注入 ， 并指导许爷爷调整体位使药物能够发挥最大的疗效 。 但是 ， 经过两次胸腔内注射药物治疗 ， 许先生的肺漏气还是没能改善 。
医院再次组织了多学科讨论 。 由于第二种方法即胸外科手术创伤较大 ， 许爷爷生已经是高龄而且基础肺功能不佳 ， 难以耐受胸外科手术 。 因此 ， 相关学科专家经过研究 ， 最后决定使用第三种方法 ， 即用支气管镜对于漏气的支气管进行封堵 。
呼吸科副主任徐卫华先给许爷爷进行支气管镜检查 ， 并使用Chartis系统进行测量和探寻漏气的支气管（图2） 。
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图2：支气管漏气探查
Chartis系统测漏的工作原理 ， 是使用一根球囊导管封闭所测量的目标支气管 ， 导管远端有压力和流量传感器 。 该支气管远端的肺表面破裂或不破裂 ， 会导致该支气管内的压力变化有不同改变 。 通过测量该支气管内的压力和气流 ， 可以判断该支气管远端是否漏气 。
经过测量 ， 发现许爷爷左肺上叶的后段、左肺下叶的背段、左肺下叶的基底段分支都存在着漏气 。 也就是说 ， 许爷爷的左肺破了三个口子 ， 需要修补 。
呼吸科副主任徐卫华根据Chartis系统测量的结果 ， 分别在左肺上叶的后段支气管、左肺下叶的背段支气管、左肺下叶的基底段支气管分支内置入了单向活瓣 ， 封堵三个漏气的支气管（图3） 。 整个支气管镜介入手术很顺利 ， 许爷爷也没有手术并发症 ， 术后直接回到了病房 。
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图3：左肺下叶基底段分支封堵
在医生和护士的悉心照料下 ， 许爷爷很快恢复 ， 呼吸困难也改善了很多 。 胸腔引流瓶内再没有气泡溢出 ， 提示肺表面的破裂口已经愈合 。 出院前许爷爷CT检查结果提示：左侧气胸已经缓解（图4） 。
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图4：胸部CT提示气胸缓解
徐卫华副主任提醒：像许爷爷这样的患者 ， 罹患慢阻肺 ， 以及多发肺大泡 ， 这个基础疾病使他的肺部容易破裂 ， 导致气胸 。 肺组织压缩超过30% ， 或者气胸引发呼吸系统症状者 ， 需要积极胸腔引流治疗 。 如果胸腔引流失败 ， 则需要进一步干预 。 对于无法接受胸外科手术的患者 ， 可以进行支气管镜下漏气支气管封堵术 。
此项技术特点是创伤小、疗效好、并发症相对较小 。 对于罹患肺气肿尤其多发肺大泡者 ， 需要注意肺泡破裂引起气胸的可能 ， 避免屏气、剧烈咳嗽、潜水等 。
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徐卫华
浙江省立同德医院呼吸科副主任 ， 副主任医师 ， 医学博士 。
世界支气管病及介入肺脏病学会会员、中国支气管病及介入肺脏病学会会员、华东地区介入呼吸病协作组青年委员、浙江省中西医结合学会呼吸病学分会青年委员、浙江省医师协会呼吸医师分会委员 ， 浙江省医学会呼吸病学分会介入学组委员 。
对呼吸系统感染的诊治与呼吸衰竭抢救有丰富的临床经验和研究 ， 尤其擅长呼吸介入技术诊疗呼吸系统疾病 。
以第一作者发表论文十余篇 ， 其中英文论文5篇 。 《JournalofRespiratoryResearch》杂志编委 。 主持浙江省卫生厅科研项目1项 ， 以第二负责人共同主持国家自然基金项目1项 。 近5年来以第一作者发表SCI收录英文论文3篇 ， 国内一级杂志收录论文4篇 。
【打了个喷嚏，耄耋老人的肺破了三个“洞”】门诊时间：周四上午（翠苑院区）


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