治疗|突破局限，CKD患者的降压、抗心衰治疗可以试试这些方案！库巴|研究|降低|结果显示|合并

CKD患者的降压和抗心衰治疗很有难度，而新方案的出现为临床带来希望。
2020年8月20日， “肾在县-基层慢性肾病合并心血管疾病诊疗规范项目”来到了四川。本期四川专场由四川省人民医院王莉教授主持，浙江大学医学院附属第一医院韩飞教授介绍了项目背景，郑州大学附属第一医院窦艳娜教授、四川省人民医院陈秀玲医生作演讲，都江堰人民医院杨雪医生和新疆维吾尔自治区人民医院段严雅医生作病例分享，并由新疆维吾尔自治区人民医院姜鸿教授、成都市第一人民医院陈树录教授、成都医学院附属第一医院毛楠教授、成都市第五人民医院黄金平教授点评，共同就慢性肾病（CKD）患者的血压和心衰管理展开讨论。
01
改善CKD预后，不要忽视高血压
面对我国高达1.32亿之多的CKD患者，高血压是个不得不防备的问题。窦艳娜教授在演讲中提出，高血压随CKD病程不断增加患者终末期肾病和心血管疾病的风险，而强化降压能够显著降低其全因死亡风险（21%），严格控压在CKD患者中的重要地位得到了权威指南的多次认可。
虽大多数CKD患者已使用联合治疗的方法，但血压达标率依旧较低，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）为基础的传统降压治疗方案因此受到挑战。ISH 2020 高血压指南首次表示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可替代RASI用于高血压人群心衰患者的治疗——ARNI类药物能够在增强利钠肽系统的同时，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。
其代表药物为沙库巴曲缬沙坦，多项研究证明沙库巴曲缬沙坦具有良好的降压效果：

UK HARP-III研究纳入了414例肾小球滤过率（eGFR）为20-60 mL/min/1.73m 2的患者，结果显示，沙库巴曲缬沙坦可有效降低患者血压，同时降低尿白蛋白/肌酐比（uACR）；

日本一项针对CKD合并高血压患者的研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗1周即可降低血压，且疗效持续，帮助控制血压达标；

【治疗|突破局限，CKD患者的降压、抗心衰治疗可以试试这些方案！】一项韩国研究探讨了沙库巴曲缬沙坦治疗终末期肾病的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者的疗效和安全性，证实沙库巴曲缬沙坦能够显著降低超敏肌钙蛋白（hsTnT ）和可溶性ST2蛋白（sST2 ）水平，提高左心室射血分数（LVEF）；

窦艳娜教授总结，从作用机制到循证证据， CKD患者使用沙库巴曲缬沙坦均存在降压获益，且较RASI疗效更具突破性，是改善CKD患者预后的更优方案。
02
心衰， CKD患者的又一难题
众所周知，由于心肾之间复杂和双向的病理生理机制，心衰的患病率会随着CKD严重程度而增加。而利钠肽系统被认为是肾脏疾病治疗的“潜在”靶点，靶向利钠肽系统的治疗能够提高CKD合并心衰的治疗效果，值得研究团队加以探索。
陈秀玲教授介绍，对心肾同病机制的研究为临床带来了全新治疗选择——沙库巴曲缬沙坦，该药物不仅具有独特的作用机制，其临床疗效也得到了PARADIGM-HF研究的证实：

PARADIGM-HF研究CKD亚组分析显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓eGFR下降率（23.5%）， eGFR降低超过50%的风险降低了23% ，终末期肾病风险降低了30% ，心血管死亡或心衰住院风险降低21% ，全因死亡风险降低21%；

PARADIGM-HF研究尿酸亚组显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦组患者的血尿酸浓度显著降低（p<0.001）；

此外，陈秀玲教授还提出，沙库巴曲缬沙坦具有用药后吸收迅速、蛋白结合率高、较少经过CYP450酶代谢的优势，目前已获得多个国际权威指南I类推荐。2019 KDIGO会议共识肯定其为治疗HFrEF合并CKD的基石药物，可以说，沙库巴曲缬沙坦是CKD合并心衰治疗的新希望。

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图1：沙库巴曲缬沙坦成为治疗HFrEF合并CKD的基石药物
03
病例分享
此次病例分享环节中，杨雪医生带来了一则CKD合并高血压的治疗案例。
基本信息：患者女， 60岁。
主诉：发现肾功异常9+年，血液透析6+年，胸闷、心慌1天。
简要病史：冠心病（心功能不全，心功III级），反复“胰腺炎”病史2+年， 2013年至今规律透析。
辅助检查：心超显示左房增大、室间隔增厚、左室舒张功能降低、EF67% 。血管彩超显示双侧颈动脉斑块形成。胸部CT显示冠状动脉、主动脉壁、腹主动脉钙化。
诊断结果：
1. 慢性肾脏病5期（CKD5HD期），肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压；
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（慢性缺血综合征/缺血性心肌病）；
3. 高血压病3级，极高危；
4. 慢性心力衰竭，心功能不全 (NYHA III级)；
5. 心房颤动；
6. 血液透析状态。
治疗方案：入院治疗：控制心率（琥珀酸美托洛尔）、控制血压、抗血小板药物/抗凝（硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片）、纠正贫血（促红素）、调脂（阿托伐他汀钙片/非诺贝特）、调节肾性骨病、血透透析（3次/周， 4h/次）。
调整方案：非洛地平缓释片10mg qd + 氯沙坦钾片100mg qd（后改为缬沙坦氨氯地平2片bid）、哌唑嗪2mg tid、琥珀酸美托洛尔47.5mg qd/bid 。
杨雪医生总结，对CKD患者而言，控制血压绝非易事。鉴于心肾共病患者的现有治疗方案具有局限性，可尝试使用沙库巴曲缬沙坦来抗心衰和维持血压管理。其监测管理和实际疗效值得研究和期待。
随后，段严雅医生分享了另一则尿毒症合并心衰患者的病例。
基本信息：患者男， 52岁，维吾尔族。
主诉：规律血液透析4年，全身骨痛3月。
简要病史：患者18年前诊断尿毒症，并行肾移植，至2016年底移植肾失功，开始规律血液透析至今。近3月全身骨痛，查血PTH高，给予抑制甲状旁腺增生后间断复查PTH进行性增高，骨痛加剧，无法行走，夜间痛明显，影响夜间睡眠情况。入院前1周复查PTH>5000 pg/ml ，身高缩短5cm ，伴有乏力、纳差、皮肤瘙痒，间断心慌、胸闷、气短，每次透析前加重，透析后可好转，目前行规律血液透析。患者高血压15年，最高血压达200/120 mmHg ，合并有高血压性心脏病、心力衰竭，目前血压控制在130-150/90-100mmHg之间波动。
辅助检查：血压145/86 mmHg；BNP1592.26 pg/ml；甲状旁腺激素2678.00 pg/ml；生化:碱性磷酸酶 705.00 U/L ，钙2.08 mmol/L ，无机磷2.15 mmol/L；骨钙素-N端肽38.06 ng/ml 。心超显示EF54% ，左心大、节段性室壁运动异常、主动脉瓣钙化、室间隔增厚、左室主动松弛功能降低。
诊断结果：
1. 慢性肾衰竭尿毒症期；
2. 高血压性心脏病，心功能不全、心功能Ⅲ级；
3. 慢性心力衰竭；
4. 高血压3级(很高危)；
5. 肾移植后肾衰竭；
6. 继发性甲状旁腺功能亢进；
7. 肾性骨病；
8. 重度骨质疏松；
9. 低钙血症；
10. 高磷血症。
治疗方案：规律血液透析排毒、加强脱水、补钙、“倍他乐克、苯磺酸氨氯地平片”控制血压、降低心肌耗氧量对症处理。后加用沙库巴曲缬沙坦100mg bid 。
段严雅医生指出，该中年男性患者为慢性病程，隐匿起病、逐渐进展，此次入院经纠正容量负荷后仍间断有胸闷、气短不适，心功能Ⅲ级（NYHA分级），存在HFpEF症状体征。初步治疗时血压波动在150/90mmHg左右，无法耐受全麻手术。而加用沙库巴曲缬沙坦后，该患者胸闷、气短症状好转，评估心功能Ⅱ级（NYHA分级），心脏彩超提示心功能明显改善，可耐受全麻手术。值得提出的是，该患者未发生高钾血症、血管性水肿、过敏反应等，血压较前有所下降、有一过性低血压表现，但调整治疗后血压平稳，总体疗效和安全性良好。

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图2：患者治疗前后血压（上）、BNP（下）变化
04
讨论环节
姜鸿教授认为， CKD患者需要系统治疗并根据细节调整治疗方案，通过生活方式管理与药物治疗的结合，以及沙库巴曲缬沙坦等新型药物的使用，能让此类患者有更明显的降压和抗心衰获益。
毛楠教授也提出， CKD患者的血压管理，是容量管理、生活和药物干预、透析治疗多管齐下的复杂过程。目前，沙库巴曲缬沙坦等新型治疗方案的循证证据还在不断地积累，实际临床中也看到了此类药物的明显疗效，其进入医保后将更有利于患者长期使用和预后改善。此外，沙库巴曲缬沙坦在透析患者中的证据值得期待，其使用也值得尝试。
黄金平指出， CKD患者的降压和抗心衰治疗很有难度，而新方案ARNI的出现为临床带来希望，基层医生需要了解和掌握，为患者带来更多的心肾保护，在临床中可通过谨慎的指标监测来尝试此类做法。
会议的最后，王莉教授总结，“肾在县”项目为肾内科学术和观点的交流搭建了平台，尤其增加了领域专家与基层医护人员的接触，传递了新方案和新知识，有助于学科发展和解决实际临床中的难题，相信借由广大肾内科医生的参与，更多患者将从中获益。