管理|?技多不压身，江湖密探 ——白蛋白在肝切除围术期液体管理中的应用江湖|胶体|病人|溶液|发生率

文章图片

“重视液体管理，保障手术安全。 ”
——白蛋白
“肝切除术患者的液体管理怎么进行？”
“液体管理的晶体和胶体溶液怎么选？”
“白蛋白用于液体管理有什么作用？”
如何直击“痛点三连问”？
Don’t worry ，下文正解，娓娓道来！
液体管理，是肝切除围术期中重要的一环，相信是每一位相关医护人员都将面对的问题。
那么，在液体管理中又有哪些重点知识需要你get呢？
“不可或缺”的液体管理
在我国，肝切除术的主要适应证是原发性肝癌，且病人大多伴有肝硬化，肝功能较差。当施行部分肝脏切除手术时，尤其对已有肝功能损害的病人来说，可能严重影响血清白蛋白的合成，导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重的并发症 [1] 。有资料显示，在行部分肝切除术的肝硬化患者中，低蛋白血症发生率可高达 90％以上[2] ，而同样的，低白蛋白水平作为危险因素的全身炎症反应综合征（SIRS），其发生率也高达96.98% [3] 。
那么，针对肝切除围术期的低蛋白血症以及由其引发的SIRS等并发症该如何处理呢？
《肝切除术围手术期管理专家共识》[1] 中指出：

外源性补充人血白蛋白是公认的纠正肝切除术围术期低蛋白血症的有效方法

肝切除术围术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于术后病人的康复

因此，实现合理的液体管理、适当补充白蛋白应当成为肝切除围术期防治低蛋白血症和一系列并发症的重要环节。
“胶体家族”中的白蛋白
在液体治疗中，常见的治疗液体有晶体液和胶体液。晶体液溶质分子质量相对较小，可自由通过大部分的毛细血管，但扩容效率低、效应短暂，且输注液体主要分布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等 [4] 。
胶体溶液溶质分子质量相对较大，不能自由通过大部分毛细血管，可在血管内产生较高的胶体渗透压，维持血容量效率高、持续时间长。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液，前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等 [4] 。
晶体溶液与胶体溶液的种类及应用特点[4]

文章图片

在晶体液中，平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相仿，包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，而生理盐水中Na+和Cl-浓度均高于血浆，其中的Cl-的液体可致高氯性酸中毒、增加肾损伤的风险，且由于生理盐水中不含钾、钙、镁等电解质，大量输注不利于病人内环境的稳定。研究也表明，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液相比于0.9%NaCl溶液具备更小的风险和术后病死率 [4] 。
在胶体液中，白蛋白相对于其它人工胶体来说，其副作用和严重不良事件的发生率在低水平（如过敏反应，羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶的发生率分别为白蛋白的4.51、2.32和12.4倍[5]）。
白蛋白：多方面的“优等生”
▎ 维持胶体渗透压稳定性
要点
1.白蛋白约占血浆蛋白总量的55％，是血浆胶体渗透压的主要维持物质 [10]
2.高浓度白蛋白能促进液体负平衡 [6] ，液体负平衡有助于减少液体超负荷或组织水肿，减轻液体正平衡带来的心肺负担 [7]

文章图片

图1. 25%白蛋白+利尿剂、生理盐水+利尿剂治疗72小时的累积液体平衡[7]
▎ 肾脏保护
要点
1.Hand等报告使用HES与白蛋白相比，增加了急性肾损伤（AKI）的风险 [8]
2.与输注低浓度溶液或不输注相比，输注高浓度白蛋白（20%或25%）溶液可显著减少AKI发生率和死亡风险 [9]

文章图片

图2. 高浓度人血白蛋白（20％或25％）治疗与低浓度溶液（晶体， 4％或5％人白蛋白溶液）或不输注的对照治疗相比，减少AKI和死亡率 [9]
▎ 保护内皮完整性
要点
1.人血白蛋白对维持有效循环容量，降低血管通透性具有积极的作用 [10]
2.白蛋白可通过抗氧化来保护血管内皮细胞 [11]

文章图片

图3. 一项研究旨在定量评估半胱氨酸-34（34Cys）对人血清白蛋白（HSA）抗氧化作用的贡献程度，并阐明在血液透析（HD）患者中的生理应用。研究者使用离体细胞培养，采用铁和双氧水进行氧化处理，可显著降低体外培养内皮细胞的存活率。而在培养液中加入不同剂量的白蛋白，可剂量依赖性的显著增加内皮存活率[11]
如果说肝切除术是一种不得已的最后选择，那么合理的液体管理便是对这份无奈选择的最好弥补。合理应用白蛋白，利用它“过人”的本领，可以为患者的恢复提供一份可靠的保障！
1.中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术围手术期管理专家共识. 中国实用外科杂志. 2017,37(5):525-530.
2.黄东海, 施建设, 张诚华. 原发性肝癌合并肝硬化患者肝切除术后人血白蛋白的应用分析. 临床肝胆病杂志, 2015,31(06):102-106.
3.龚纯贵, 王彬, 战旗, et al. 肝切除术后全身性炎症反应发生率及其影响因素分析[J]. 药学实践杂志, 2012, 30(5):361-364.
4.中华医学会外科学分会.外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015). 中国实用外科杂志. 2015,35(9):960-966
5.Barron, Michael E . A Systematic Review of the Comparative Safety of Colloids[J]. Archives of Surgery, 2004, 139(5):552.
6.Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2005;33(8):1681–1687.
7.彭开勤. 外科围手术期液体正平衡及其对策. 临床外科杂志, 2006(9):541-542
8.Hand WR, Whiteley JR, Epperson TI, Tam L, Crego H, Wolf B, et al. Hydroxyethyl starch and acute kidney injury in orthot?opic liver transplantation: a single-center retrospective review. Anesth Analg 2015;120:619-626.
10.付秀娟, 于玲. 人血白蛋白的适应证及临床获益. 临床药物治疗杂志, 2018, 16(12):71-73.
VV-MEDMAT-21603
【管理|?技多不压身，江湖密探 ——白蛋白在肝切除围术期液体管理中的应用】本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本站对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。