痛风不降尿酸？长痛风石自己做手术？他的“拖延症”让人着急
生活当中很多人不会去在意身体的小毛病 ， 也不是什么大问题 ， 扛一扛就过去了；却不知道小毛病不治最终会“拖出大问题” 。 吴先生就是这样的 ， 痛风让他生不如死 。
“要是全部关节都变形、僵硬了 ， 就跟‘僵尸’一样；手也这么伸起 ， 像鸡爪爪一样 ， 你说吓不吓人 ， 听起来都吓人 。 要真是这样 ， 生活还有什么趣味呢？”
当我给吴先生讲要做X线检查看关节骨质破坏程度时 ， 他露出一丝不快 。 虽然他嘴上有抱怨的语气 ， 但手上还是拿着检查单 ， 脚也朝诊室外挪动 。
吴先生的痛风已经进入慢性痛风石关节炎期 ， 双脚、双膝、双肘和双耳廓都长出了痛风石 ， 大的直径5cm左右 ， 小的直径2cm；有些部位的痛风石甚至已经破溃 ， 流出白色粉笔屑的尿酸盐晶体 。
今天我们就先从吴先生的痛风经历说起 。
吴先生双手的痛风石
吴先生对我说：“我从来没想到过这几年我的痛风发展得这么快 ， 还是我太无知了 。 ”
15年前的一个夜晚 ， 吴先生突然脚趾疼痛 ， 此前并没有任何先兆 。 到了大概凌晨2点的时候 ， 突然被剧痛疼醒 ， 先是脚趾 ， 后来脚跟、脚背也跟着疼起来 。
“像是整个脚关节错位了一样 ， 又像是被人用无数根针扎进肉里面一样 ， 疼得连被子都不敢盖在脚上 ， 自己都不敢去摸一下脚 。 ”谈起急性痛风性关节炎发作的情况 ， 吴先生感慨万千 ， “痛风痛得真是厉害 ， 像我这样一个不怕疼的人 ， 都喊遭不住（受不了） ， 我估计其他人也一样忍受不了 。 ”
第一次急性痛风后 ， 吴先生并没有在意 。 因为工作繁忙 ， 疼痛稍有缓解 ， 他便再次投入工作中 。 此后数年内 ， 他的痛风经常发作：“有上万只虫子在啃噬自己的关节 ， 每一处都痛得厉害 。 有时候又像是有人拿砖头在拍打自己的双脚一般 ， 夜里更是难熬 ， 疼到没法睡觉 。 我一度失眠 ， 精神崩溃 ， 恨不能切掉双脚 。 ”
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急性痛风性关节炎X线片显示胫骨内踝皮质毛糙
典型的痛风按其自然病程进展可分为三个阶段：急性期、间歇期和慢性期 。 痛风急性发作的典型表现即急性痛风性关节炎 ， 能够引起急性痛风性关节炎发作的常见诱因有损伤、进食高嘌呤食物、饮酒、药物、内科疾病和外科手术 ， 以及一些其他局部的因素 。 大约一半的患者可以找到诱发急性发作的明确原因 。
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急性痛风的主要诱因
多数痛风患者发作时没有全身症状 ， 部分患者可伴发发热、甚至是高热、血白细胞增高、血沉增快等全身症状 ， 在吴先生急性痛风发作时 ， 并没有出现这些症状 。 吴先生急性痛风的关节表现很典型：
骤然起病：在突发的关节红肿、热痛前 ， 出现疲乏、周身不适、关节周围刺痛；半夜发病 ， 凌晨痛醒 。 单关节起病：通常首发第一跖趾关节 ， 其次是跖趾、踝、指及腕关节等 ， 反复发作时还在膝关节和肘关节；随着时间的推移 ， 复发性痛风性关节炎可以累及包括膝关节和上肢关节在内的多个关节 。 关节疼痛：最初几次发作时 ， 一般24小时内达到高峰 ， 常影响睡眠、走路及其他活动；受累程度从轻微的跛行到完全的不能动弹；受累关节多处有皮肤发红、发亮、并且有显著压痛；尤其是第一跖趾关节受累时；同时还可以出现蜂窝组织炎 ， 尤其在踝关节和某个滑囊受累时 ， 炎症一般为局限性的 。 自限性缓解：急性痛风性关节炎的自然病程是几天内即可缓解 ， 但同时多个关节受累者需要几周才能缓解；当炎症消退时 ， 原来红苹果样闪亮的皮肤变成紫葡萄色 ， 其波及的皮肤开始脱屑 。 复发率高：多数患者于一年内症状复发 ， 其后逐渐增加 ， 可每年发作数次 。 有少数患者仅仅经历一次发病后不再复发 。
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急性痛风的典型特征
虽然痛风之痛不夺命 ， 还可以能自己就不痛了 ， 但如果任其发展 ， 尿酸盐沉积在哪儿 ， 哪里的器官就容易受伤 。 通常来说 ， 消炎镇痛为痛风急性期的主要治疗措施 ， 推荐痛风急性发作期应在24小时内进行抗炎止痛治疗治疗 ， 其中秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs）为首选药物 ， 非甾体抗炎药主要包括如依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等 ， 但需要注意药物的心血管与胃肠道不良反应；在常规药物效果不佳的情况下 ， 可考虑短期使用激素 。 急性期消炎镇痛联合治疗原则如下：
镇痛药+碱化尿液药物：由于急性期大量尿酸从肾排泄 ， 肾处于易损期 ， 因此对于所有急性期痛风患者 ， 秋水仙碱、非甾体抗炎药、激素等镇痛药+碱化尿液药物组合为该期患者最基本的联合治疗方案 。 但是应该注意碱性药物 ， 特别是小苏打长期使用会引起血压升高 ， 加重心力衰竭 ， 因此一定要掌握好适应症 。 镇痛药物间联合用药：对于疼痛程度较重的患者（VSA评分≥7分或累及两个关节以上） ， 参照美国ACR指南 ， 建议镇痛药物间联合用药 。 联合用药方案包括：①秋水仙碱+NSAIDs（非甾体抗炎药）；②口服激素+秋水仙碱；③关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDs；④不推荐NSAIDs联合全身使用激素；⑤镇痛药物的联合治疗剂量：两药均足量或同一种药物足量、另一种药物预防量 。
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痛风急性发作期建议24小时内进行抗炎止痛治疗
吴先生说：“以前也不知道痛风这个病 ， 也不知道去哪儿治疗 ， 去了一些医院 ， 也没人知道怎么治疗 。 现在知道了 ， 能好好看病了 。 我还有几十年活 ， 不治太可惜了 。 ”
因为没有及时治疗 ， 当时也不懂痛风这个疾病 ， 15年来吴先生和他的家人没少受到“痛风”的折磨 。 长期没有合理的治疗和控制 ， 吴先生的血尿酸值一直往上窜 ， 而且急性痛风一发作就是全身五六处疼痛 ， 疼痛时间也越来越长 ， 一般都在10天到半个月 ， 每年不定期发作几次 。 一发作 ， 吴先生就要被迫休息 ， 也没法好好工作 ， 工作也是换来换去没法安定 。
“自从患上痛风 ， 家里人也担心 ， 痛起来还要靠老婆孩子照顾 。 工作也没法安心 ， 有时候关键时刻‘掉链子’ ， 失掉很多机会 。 ”在门诊时 ， 吴先生告诉我 。
长期吃止痛药 ， 再加上吴先生饮食也没有控制 ， 他喜欢喝白酒 ， 而且每日必喝 ， 要是遇到亲朋好友聚餐更是没个消停 。 后来听人说痛风不能喝白酒 ， 吴先生便改喝啤酒 ， 但痛风也一直在发作 ， 而且更加频繁 。
7年前 ， 陈先生的右脚大拇指处长出了痛风石 。 他也不知道那是痛风石 ， 代表了痛风进入了慢性痛风性关节炎阶段 。
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X线片下吴先生手部痛风石
急性痛风性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症症状 ， 有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等 ， 称为间歇期 。
间歇期的持续时间长短不一 。 未接受治疗的大多数患者将会在6个月至2年内出现第二次发作 ， 少数是在5~10年才复发一次 ， 个别患者则从无第二次发作 。
间歇期如无规范治疗 ， 随着病情的进展 ， 发作次数逐渐增多 ， 症状持续时间延长 ， 无症状间歇期逐渐缩短 ， 甚至症状不能完全缓解 ， 且受累关节逐渐增多 ， 从下肢向上肢、从末端小关节向大关节发展 ， 出现指、腕、肘等关节受累 ， 少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节 ， 也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位 ， 症状和体征渐渐趋于不典型 。
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即使疼痛消失 ， 痛风也在悄悄恶化
吴先生的痛风症状相对比较典型 ， 发作次数逐渐增多 ， 而且在十年不到的时间形成了痛风石 。 慢性痛风石性痛风的特征是结缔组织中包括关节结构中鉴别出固体尿酸盐（痛风石）沉积 ， 可伴随着最终破坏性关节病变的发展 ， 也经常伴随着继发性退化性病变 。
通常 ， 痛风急性发作时 ， 不建议开始降尿酸治疗 。 只有等急性关节炎完全缓解后 ， 才开始降尿酸治疗；一般推荐在完全缓解2周后才开始 。 而且降尿酸药物要从小剂量开始 ， 慢慢加量 ， 将血尿酸慢慢降下来 ， 中途不能随便停药 。 如果能够在痛风急性发作后妥善进行降尿酸治疗 ， 可以避免痛风石发生 。
降尿酸是间歇期痛风患者主要治疗措施 ， 应设法让血尿酸水平长期≤360μmol/L 。 间歇期联合治疗的原则如下：
1.秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗：由于痛风间歇期患者血尿酸水平长期升高 ， 尿酸盐在关节内外大量沉积 。 血尿酸水平≤360μmol/L时 ， 尿酸盐结晶溶解并与血液中的尿酸处于动态平衡状态 ， 如果血尿酸下降过快 ， 尿酸盐结晶大量溶解 ， 将引起痛风的反复发作 ， 成为“溶晶痛”、“二次痛风”或“转移性痛风” 。 此外 ， 尿酸盐结晶溶解所产生的尿酸将进入血液 ， 大部分从肾排泄 ， 对肾造成损伤 。 有关资料显示 ， 小剂量秋水仙碱可以预防痛风发作 ， 让“溶晶痛”的发生率下降60% ， 碱化尿液药物不但抑制尿酸盐在肾形成结晶 ， 而且促进肾内尿酸盐结晶的溶解 ， 因此秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗是该期基本联合治疗方案 。
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二次痛风的原理
2.降尿酸药物间的联合治疗：如果使用一种降尿酸药物连续治疗1个月以上 ， 且每日用量已经接近最大量 ， 血尿酸仍未达标或患者同时合并高血压、脂代谢紊乱等疾病 ， 可考虑：①别嘌醇+苯溴马隆 ， 患者应该同时具备两种药物的适应证 ， 可选择二药联合应用；②非布司他+苯溴马隆 ， 如果患者存在使用别嘌醇的超敏反应或肾功能不全或长期使用利尿剂 ， 可选择非布司他替代；③黄嘌呤氧化酶抑制药或苯溴马隆+非诺贝特或阿托伐他汀钙：如果患者同时存在代谢紊乱 ， 可考虑这样的使用方式 ， 让血尿酸进一步下降10%~30%；④黄嘌呤氧化酶抑制药或苯溴马隆+氯沙坦：如果患者同时存在高血压 ， 建议可以这两种药物联用；⑤黄嘌呤氧化酶抑制药或苯溴马隆+力平之或立普妥+氯沙坦 ， 如果患者同时存在高血压和脂代谢紊乱 ， 可以考虑这样的药物联用；⑥黄嘌呤氧化酶抑制药或苯溴马隆+胰岛素增敏剂+双胍类药物：如果患者同时合并糖代谢紊乱 ， 建议降尿酸药物与胰岛素增敏剂等药物联用 。
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主要降尿酸药物的用法与剂量
3.降尿酸药物+免疫吸附治疗：如果慢性痛风关节炎急性发作或肿胀持续不消、疼痛持续不缓解 ， 可考虑降尿酸药物坚持使用 。 此外采用免疫吸附清除血液中尿酸盐结晶 ， 激活单核细胞和粒细胞 ， 调节毛细血管通透性 ， 减少过敏毒素对细胞因子的释放；同时调节免疫功能 ， 抑制淋巴细胞增生和减少炎性介质释放 。 在采用免疫吸附降尿酸的过程中 ， 痛风患者血尿酸、尿尿酸、血沉、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子、抗“O”、C-反应蛋白、红细胞沉降率数值可以恢复到正常 。
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痛风降尿酸的基本药物治疗
原以为就是平常一个小疙瘩 ， 却没有料到这个“疙瘩”越长越大；不仅如此 ， 吴先生右脚其他部位也长了“疱”；这胞就像是自己在“繁殖”一样 ， 他的左脚也长出来了 ， 而且后来逐渐蔓延至双脚、双膝和双肘 。
吴先生不知道这“疙瘩”就是痛风石或痛风结节 ， 在他看来 ， 这个“疱”就和平常皮肤发炎或感染一样 。 身体里的痛风石已经侵入全身各个关节 ， 脚趾、膝关节、手关节等都长满了 ， 双脚关节肿大到无法穿鞋 ， 手指关节严重变形 ， 甚至都无法握筷子 。 忍不可忍的情况下 ， 他想到自己给自己动手术 。
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双能CT下关节痛风石
一根针、一把小刀、棉签、纱布和酒精 ， 再加上外用的云南白药 。 购置齐全了这些“装备” ， 吴先生先后给自己的双手、双脚动了四次“手术” 。 每次都是将“疱”里面的白色液体挤出来 ， 而挤出来没多久 ， “疱”却越长越大 ， 而且在其周围又长了些小“疙瘩” 。
直到有一天 ， 吴先生给自己的右脚动“手术”时 ， 发现血流不止 。 这才让他慌了神 ， 跑到镇上的卫生院去看 。 医生为他开了些药才止住 。
痛风这个病这几年为越来越多的人知晓 ， 吴先生也慢慢知道了自己患的是痛风 ， 关节部位长出来的是痛风石 。 也不知道从哪儿听说有人卖能溶解痛风石的药 。 吴先生赶紧去买了些 ， 带到我的诊室 ， 我一看吓到了：“全是激素药” 。
激素药并没有溶解吴先生的痛风石 ， 反而让他出现了体重增高、脸部浮肿、四肢无力的症状 。 吴先生知道这药有问题 ， 赶紧停药 ， 这才想到到风湿免疫科治疗 。
“我现在这个样子 ， 这个形象 ， 聚会也不敢去 ， 闲下来就待在家里 。 在家也没法活动 ， 感觉做啥子都不方便 ， 真和‘僵尸’没什么区别了 。 ”吴先生说 。
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术前吴先生手部痛风石病情
慢性痛风性关节炎患者如果经过积极有效的治疗 ， 痛风石可能缩小或溶解 ， 关节功能可以改善 ， 肾功能障碍的也可以改善 。 但患者依从性差 ， 部分患者合并症较多或对药物反应差或不耐受是影响预后的重要因素 。 当出现肾功能严重受损、痛风石破溃后并发感染、痛风性肾结石导致泌尿系统感染等情况预后会较差 。
吴先生的痛风石已经进入重度痛风石期 。 痛风石性关节炎的分类主要包括：
轻度：痛风石大小稳定 ， 生长缓慢 ， 累及单一关节；关节无异常分泌物；无侵袭性的团块或结缔组织破坏；无严重的慢性痛风石性的关节炎；中度：痛风石大小稳定 ， 生长缓慢 ， 一般2~4个关节；重度：痛风石累及的关节超过4个或是关节有异常分泌物；侵袭性团块或结缔组织破坏；感染风险较高；痛风石不稳定 ， 生长迅速 ， 严重的慢性痛风石性关节炎症 。
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早期痛风石临床表现
对于已经有痛风石的痛风患者 ， 未接受治疗 ， 急性痛风发作会更加频繁 ， 以后痛风发作会很少像起病时那样暴发 ， 而且是多关节的 ， 症状变得严重 。 尽管如此 ， 仍能完全恢复 。
痛风是比较“顽固”的慢性疾病 ， 痛风石更是如此 。 像吴先生一样自行处理痛风石的患者有不少 ， 主要还是痛风石这个疾病折磨人也影响美观 。 日常生活中 ， 痛风石病人会经常自行处理 ， 完全不知这些行为隐藏着巨大风险 ， 如果消毒不严或是方法不对就可能引起感染、血管神经损伤、大出血等并发症 ， 危及生命 。
对于痛风石性关节炎患者 ， 主要治疗及预后包括：
1.一般治疗：建议戒烟酒 ， 饮食上应遵循控制嘌呤饮食在100mg/日 ， 尽量不吃动物内脏和海鲜类食物 ， 减少高糖饮料的摄入 ， 可适当增加蔬菜的摄入 ， 可以适当增加牛奶、蛋白质等摄入以补充蛋白质 ， 多饮水保证每天尿量在2000~2500ml ， 慢性肾功能患者可适当减量 。 2.急性期药物治疗：当患者疼痛程度为轻到中度、累及单关节或者几个小关节或是1~2个大关节 ， 可以启用秋水仙碱、非甾体抗炎药或口服糖皮质激素单一药物治疗 ， 若患者之前已经开始降尿酸药物治疗应继续使用 ， 对于未进行降尿酸治疗的患者 ， 降尿酸治疗一般在炎症减轻后1~2周开始 。 当效果欠佳时或是严重疼痛及多关节受累时可启用联合治疗方案：①口服秋水仙碱或非甾体抗炎药；②口服糖皮质激素或秋水仙碱；③关节内或肌肉内注射糖皮质激素药物并应用其他口服方案 。
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常用非甾体抗炎药的用法与用量
3.慢性期治疗：由于痛风石就是大量尿酸沉积在关节、软骨等部位和组织 ， 在降尿酸过程中常常会出现急性痛风的高发生率 ， 因此在降尿酸治疗开始时 ， 建议联合药物预防性抗炎治疗 ， 首选口服低剂量的秋水仙碱 ， 肾功能不全者或是同时服用和秋水仙碱相互作用的药物时需要酌情减量；已有痛风石形成的患者 ， 一般要求预防性治疗至血尿酸达标后6个月 。 4.手术治疗：一般在神经压迫、机械性损伤、严重的畸形或是感染等、导致关节功能丧失、长期活动受限等痛风石患者 ， 可以选择手术治疗 。 目前手术取石的方式主要是针刀镜和关节镜手术 ， 相对来说 ， 这两种手术可以通过液体的冲洗和器械的刨削与切割 ， 直接清除大量的尿酸盐晶体、痛风石和关节内游离体 。 但是也有部分患者手术后即使清除尿酸结晶仍然达不到预期的治疗效果 ， 主要还是在于降尿酸治疗并没有坚持下来 。
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针刀镜下痛风石部位尿酸盐结晶
吴先生说：
“痛风最大的折磨就是疼 ， 还会逐渐的危害关节拖累一家人 。 以前是想拖一天算一天 ， 等到什么时候关节畸形、僵硬动不了了就自己想个办法结束生命 。 现在针刀镜和关节镜让自己看到了希望 ， 就等好好治疗 ， 不能放弃 。 ”
目前而言 ， 经过X线检查 ， 吴先生手部、足部取出痛风石的关节部位 ， 恢复较好 。 我也希望他能够坚持将降尿酸继续下去 。
痛风是一种慢性、终身性疾病 ， 而痛风石是痛风的特征性改变 ， 其与患者病程、血尿酸水平有关 。 病程越长或血尿酸长期控制欠佳 ， 痛风石形成的概率就越大 。 而且痛风石数目越多 ， 体积越大 ， 表明高尿酸血症未得到很好的控制 。
对于直径小于1.5cm的痛风石 ， 患者一般经过有效的降尿酸治疗后 ， 痛风石可以逐渐缩小和溶解 ， 一般需要5~8年时间 ， 可以让患者维持正常生活和工作 。
而痛风石长期存在且越来越大或者越来越多 ， 就表明血尿酸控制欠佳 ， 不仅影响患者生活质量 ， 同时让患者心血管疾病的发生率增加 ， 威胁患者生命 。
【痛风不降尿酸？长痛风石自己做手术？他的“拖延症”让人着急】对于痛风和痛风石的治疗 ， 是长期需要坚持的治疗 。 患者血尿酸水平应该长期在≤300μmol/L,；若患者被认为病情稳定①没有痛风急性发作；②小痛风石已经溶解；③取出痛风石的部位没有复发 ， 可以适当调整药物剂量 ， 维持血尿酸水平 。
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