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患者|cTNI最高达1.78ng/mL，一定是急性心梗吗？

今天 ， 我们先从一个病例讲起：
病史简介
81岁老年男性 ， 2018.03.02入院；
主诉：头晕伴乏力1天；
现病史：1天前走路时出现头晕、伴双下肢乏力伴摔倒、无摔伤、无心悸、无黑曚、晕厥和意识丧失 。 无胸痛、胸闷 ， 扶起患者后仍有头晕乏力等症状 ， 就诊于当地医院 。
查cTNI 0.31 ng/mL ， 考虑“急性心梗” 。
今晨转入我院急诊 ， 复查cTNI 0.6 ng/mL ， 急诊以“急性冠脉综合征”收入院 。
既往史：否认既往高血压、糖尿病、冠心病病史 ， 降结肠占位术后5年 ， 慢性支气管炎5年 ， 前列腺增生3年 。
查体：血压 135/70 mmHg、心率 75bpm、神清、神可、双肺呼吸音粗、双下肺可闻及湿性啰音、心律齐、各瓣膜区未闻及杂音和异常心音、腹软、无压痛、双下肢无水肿 。
入院后查心电图如图1所示：窦性心律、完全性右束支阻滞、下壁导联可见Q波 。
患者|cTNI最高达1.78ng/mL，一定是急性心梗吗？
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图1 患者的入院心电图（2018.03.02）
初步诊断：
急性冠脉综合征、结肠占位术后、慢性支气管炎、慢性前列腺炎 。
那么问题来了 ， 这个患者能诊断急性心梗吗？头晕伴乏力的原因到底是什么？
当我们诊断急性心梗时 ， 除了要关注心电图表现之外 ， 还需要结合患者cTNI的动态变化 。
从表1中可见 ， 患者的cTNI在3月3日升高至1.78 ng/mL后 ， 便逐渐回落至正常 。
表1 患者入院后的cTNI变化
而就在当天 ， 患者的病情也发生了变化 。
患者在午餐过后 ， 出现了一过性上肢不自主运动、伴瞻妄 ， 持续2分钟左右后缓解 。
查体可见：右侧肌力V级、左侧肌力IV级、Chaddock征阳性 。
纵向对比患者自入院起至出院时（2018.03.01-2018.03.09）的所有心电图 ， 我们并未发现着存在明显的动态变化 。
患者|cTNI最高达1.78ng/mL，一定是急性心梗吗？
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图2 患者2018.03.01-2018.03.09的心电图变化
患者随后进行了心脏彩超的检查 ， 心超并未见明显异常 。
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图3 患者的心超结果
患者的颈部血管超声提示：双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成 ， 双侧颈总动脉动脉局部管腔变细 。
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图4:患者的颈部血管超声 （2018.03.13）
同时 ， 患者进行了头颅CT检查 ， 提示右侧脑室旁亚急性梗塞灶可能；
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图5 患者的头颅CT （2018.03.05）
患者的头颅MRI及头颅MRA均提示：右侧半卵圆中心及侧脑室旁脑梗塞（新鲜灶）；右侧颈内动脉颅内段及左侧大脑中动脉闭塞 。
患者|cTNI最高达1.78ng/mL，一定是急性心梗吗？
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图6 患者的头颅MRI（2018.03.12）及头颅MRA（2018.03.14）
为进一步对患者的病情进行鉴别诊断 ， 患者进行了冠脉CTA检查 ， 提示冠状动脉粥样硬化改变 ， 冠状动脉三支病变；左前降支中段重度狭窄 ， 左回旋支起始部管腔重度狭窄；右冠状动脉中段重度狭窄或闭塞；冠状动脉总钙化积分为786.1 。
患者|cTNI最高达1.78ng/mL，一定是急性心梗吗？
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图7:患者的CTCA（2018.03.18）
那患者cTNI升高的原因到底是什么呢？是急性心梗？还是急性脑梗呢？
患者发病以来cTNI轻度升高后快速下降 ， cTNI max为1.78 ng/mL ， 但心电图未见明显动态变化 ， 虽然CTCA提示冠脉三支病变严重 ， 但这并不是患者此次发病的主要原因 。
患者发病时有肢体活动不利、瞻妄及病理征 ， 头部CT及核磁均证实脑梗死急性期 ， 提示脑动脉病变重 。
在急性脑梗患者中 ， 常发现心电图有异常 ， 查血清肌钙蛋白存在轻度升高 ， 随着脑梗死的好转 ， 肌钙蛋白往往也有所下降 。
有研究表明在急性脑梗的患者中 ， 有10.5%的患者出现不同程度的血清肌钙蛋白Ｔ升高 。 那么 ， 急性脑梗致cTNI升高的可能机制有哪些呢？
脑心综合征学说 ， 大脑岛叶联系下丘脑控制交感和副交感神经系统来调节心脏活动 ， 当岛叶因缺血受损时 ， 血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高 ， 交感和副交感神经系统平衡失调引发脑心综合征 。 岛叶是控制交感神经和副交感神经介导的心血管调节最重要的皮层区域 ， 岛叶病变会导致心血管功能紊乱；
投射纤维与联合纤维分泌儿茶酚胺增加 ， 在心肌聚集 ， 使心肌受损缺血；
血清cTNI水平与皮质醇浓度相关 ， 皮质醇浓度升高使得心血管系统对儿茶酚胺反应性增加 ， 去甲肾上腺素收缩动脉增强 ， 导致冠脉痉挛；
急性脑梗患者TNF-α等炎症因子水平与血清cTNI正相关 ， 脑卒中介导的炎症反应参与了肌钙蛋白水平的升高 。
脑梗死致cTNI升高的疾病有哪些特点呢？
在急性脑梗死患者中 ， 大面积脑梗死或病变累及脑干、下丘脑等重要核团和岛叶时易出现心肌损伤致cTNI升高；
血清肌钙蛋白Ｔ升高与急性脑梗患者认知功能障碍的关系：急性脑梗患者 ， 除了面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言等神经功能缺损以外 ， 在发病后的一段时间（3个月或更长时间）内 ， 经过随访发现 ， 有一部分病人逐渐出现认知功能障碍；
血清cTNI水平升高的急性脑梗患者病情更严重 ， 预后较差 。
其它非心肌梗死相关的cTNI升高的情况又有哪些呢？
例如 ， 心脏相关疾病 ， 如：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后 ， 急性或慢性充血性心衰 ， 主动脉夹层 ， 扩张型心肌病 ， 快速性心律失常 ， 心尖球形综合征 ， 心脏炎症性疾病（心肌炎、风湿性心脏病、心内膜炎、心包炎）；肺栓塞；急性神经系统疾病（脑梗死或蛛网膜下腔出血）；终末期肾病；感染性休克；热射病等 。
小结
肌钙蛋白升高不等同于急性心肌梗死 ， 应结合患者症状、心电图和cTNI动态变化等综合判断；
【患者|cTNI最高达1.78ng/mL，一定是急性心梗吗？】急性脑梗死是常见的非心脏相关性疾病导致cTNI升高的情况 。


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