空管捣糨糊，机组眼皮沉，回顾复兴航空222航班2014.7.23西溪空难
文章图片
复兴航空标志
2014年7月23日傍晚 ， 一架隶属于中国台湾省复兴航空公司的法国宇航ATR-72-200支线客机（注册编号B-22810 ， 2000年6月首飞 ， 7月11日交付复兴航空 ， 至事发时机龄14.1年 ， 是一架中老机）正在澎湖马公机场空域3100英尺的高度盘旋 ， 该机正在执飞的是从高雄小港国际机场飞往澎湖马公机场的GE222航班 。 当时机上一共有4名机组/乘务组成员（其中2名飞行员和2名空乘）和54名乘客（乘客中51名来自中国台湾省高雄市前往马公度假的游客 ， 1名来自中国香港特别行政区 ， 2名来自法国） 。
文章图片
文章图片
复兴航空B-22810号ATR-72-200支线客机生前遗照 ， 拍摄：AIRBUS
文章图片
空中浩劫画面：在暴雨中飞行的B-22810号机
文章图片
空中浩劫画面：GE222的航线
执飞GE222航班的机长是时年60岁的李义良 ， 他1992年入职复兴航空 ， 在复兴航空拥有长达22年的年资 ， 在加入复兴航空之前他曾经是一名台湾省地方空军的战斗机飞行员 ， 其总飞行时数长达22994小时 ， 同时他也是复兴航空ATR-42/72型支线客机的总教官 ， 在ATR机型上一共飞行了19069小时又56分钟 ， 对这型飞机拥有丰富的执飞经验 ， 曾数十次在不同的天气条件下执飞高雄至马公的航线 。
执飞GE222航班的副驾驶是时年39岁的江冠兴 ， 他在复兴航空只有2.5年的年资 ， 作为副驾驶在ATR-72型机上飞行了2392小时 ， 也已经不是一个“菜鸟”了 ， 但是他当天是第一次飞高雄-马公航线 。 当时由李义良负责操纵飞机 ， 江冠兴负责监视仪表以及对地联络 。
乘务组由乘务长郭晋玮和空乘吴姿莹组成 。
文章图片
空中浩劫画面：李义良机长（怎么看怎么不像60岁的老头）
文章图片
空中浩劫画面：江冠兴副驾驶
当天澎湖的空域天气十分恶劣 ， 受第十号台风“麦德姆”的影响 ， 有七八级阵风和降雨 ， 且有雷暴 。 当天马公机场附近从9时到19时都始终有着每小时30毫米的雨量 ， 19时以后的雨量更是增至为45.5毫米 。 GE222航班原定16时整从高雄起飞 ， 但受航路沿线天气影响被迫延迟至17时42分才被获准起飞 ， 延误达1小时42分 。 如今飞临马公机场又遇到大雨暴风天气 ， 且该空域还有多架其他航空公司的客机也在盘旋等待降落（马公机场只有一条跑道） ， GE222航班机组的焦急心情可想而知 ， 因为他们在降落后按照当日飞行计划还要执行返程航班 ， 如果因为天气的原因出现延误甚至取消航班的话 ， 各种改签以及理赔会使航空公司受到一定的经济损失 ， 那机组的奖金也将随之化为乌有 。 所以 ， 机组一边在空中盘旋 ， 一边始终和马公机场塔台保持联络 ， 急切的等待进近许可 ， 在这之前 ， GE222航班已经和另一架同属复兴航空的航班、一架立荣航空的航班以及一架远东航空的航班一起在马公机场空域盘旋了接近半个小时了 ， 不断有乘客在询问空乘“什么时候能够降落” ， 更让机组心烦意乱 。
文章图片
空中浩劫画面：马公机场进近雷达上盘旋等待的航班标识 ， 可见除了复兴航空外还有远东航空和立荣航空的客机
文章图片
马公机场航站楼 ， 拍摄：620011174
李义良：“航向240° 。 ”
江冠兴：“复兴222呼叫 ， 请求航向240° 。 ”
马公塔台：“复兴222 ， 许可航向240° 。 ”
江冠兴：“收到 ， 复兴222 。 ”
……
文章图片
本厂长绘制的复兴航空B-22810号ATR-72-200支线客机二视图
19时过后 ， 马公机场的雨势不减 ， 但能见度好转 ， 所以马公机场跑道重新开放 ， 塔台首先开始引导立荣航空B7-647航班向机场进近（由于同处在一个通话频率 ， 所以各机组和塔台之间的通话各自也都能听到对方的对话内容） 。
马公塔台：“呼叫立荣647 ， 马公20号跑道现在重开 ， 能见度1600米 ， 请说明意向 。 ”
立荣647机组：“立荣647 ， 请求在20号跑道进场 。 ”
……
文章图片
ATR72驾驶舱
江冠兴：“能见度1600米 ， 可以使用20号跑道 ， 先生 。 ”
正在专心看进近图的李义良没有说话 ， 只是点了点头 。
……
马公塔台：“复兴222 ， 下面轮到你了 ， 请说明意向 。 ”
李义良：“复兴222请求作20号跑道VOR（甚高频信标进场） 。 ”
马公塔台：“复兴222 ， 收到 。 航向02……360° ， 雷达引导 ， VOR进场 。 ”
江冠兴：“复兴222收到 。 ”
李义良（接通客舱广播）：“女士们先生们 ， 我们即将开始降落马公机场 ， 请收起小桌板并确认系好安全带 ， 谢谢 。 ”
文章图片
ATR72客舱 ， 航空物语
……
江冠兴：“马公塔台 ， 复兴222 ， 距离机场8海里（14.8公里） ， 20号跑道VOR进场 。 ”
马公塔台：“复兴222 ， 马公塔台收到 ， 20号跑道继续进场 。 ”
江冠兴：“复兴222收到 。 ”
李义良：“乘务员注意 ， 准备落地 。 ”
此时 ， 立荣647航班已经成功降落 ， GE222航班也正好进入五边 ， 准备最终进近 。
江冠兴：“刚好通过5海里（距离） 。 ”
李义良：“好 ， 襟翼15° 。 ”
江冠兴：“速度确认 ， 襟翼15° ， 设定好 。 ”
……
马公塔台：“复兴222 ， 20号跑道 ， 风向250° ， 风速19节 ， 可以降落 。 ”
江冠兴：“20号跑道 ， 风向风速收到 ， 可以降落 ， 复兴222 。 ”
李义良：“降落前检查单 ， 襟翼30° ， 放起落架 。 ”
江冠兴：“襟翼30° ， 放下起落架 。 自动控制 ， 降落灯打开 ， 除冰指示灯熄灭 ， 20号跑道已收到许可 ， 降落前检查单执行完成 。 ”
文章图片
空中浩劫画面：放下起落架的GE222航班
自动测高系统语音提示：“500英尺 。 ”
李义良：“嗯……300 ， 下降到300英尺 。 ”
江冠兴：“高度设置300（英尺）……高度300英尺设定 。 ”
……
李义良：“（下降到）200（英尺） 。 ”
江冠兴：“高度设置200（英尺）……高度200英尺设定 。 ”
李义良：“关闭自动驾驶 。 ”
【空管捣糨糊，机组眼皮沉，回顾复兴航空222航班2014.7.23西溪空难】江冠兴：“关闭 。 ”
李义良：“你看到跑道了吗？”
江冠兴：“没有 。 ”
李义良（开始不淡定）：“没有吗？”
江冠兴（慌张）：“教官 ， 真的没有 。 ”
李义良：“好 ， 好 。 ”
地面迫近警报：“TERRAIN ， TERRAIN ， PULLUP！”
李义良（大喊）：“复飞！复飞！”
机长话音刚落 ， 突然眼前出现了地面和树木 ， 机组慌忙将油门推至TOGA并且拼命拉杆 ， 但系统反应需要时间 ， 飞机根本没有办法在这么短时间内将空速抬上去 。
文章图片
地面迫近警报：“TERRAIN ， TERRAIN ， PULLUP！”
李义良：“复飞啊！”
江冠兴：“怎么会这样？！他妈的！”
……
文章图片
文章图片
文章图片
文章图片
空中浩劫画面：GE222航班坠毁连续镜头
19时06分 ， 复兴航空GE222航班B-22810号ATR-72-200型支线客机坠毁在距离马公机场20号跑道入口1600米处的澎湖县湖西乡西溪村 。 坠地时以机头首先触地 ， 随即爆炸起火 ， 撞毁两栋民宅和一辆停在两栋民宅之间的小汽车 。 当地村民听到巨响并目击火光 ， 以为是哪家的煤气泄漏又偏偏遇到哪个倒霉催的烟鬼抽烟引起的爆炸起火 ， 随即向当地消防局报火警 ， 待消防队赶到时 ， 才知道是飞机起火 。
马公塔台：“复兴222 ， 听到请回答 。 马公塔台呼叫复兴222 ， 听到请回答 。 ”
……
李义良机长、江冠兴副驾驶、乘务长郭晋玮和空姐吴姿莹全部4名机组成员和43名乘客总共47人当场遇难 ， 11名尚有生命体征的伤者（9人意识清醒 ， 2人生命垂危）被随后赶到的救援人员救出后送医 ， 之后又有1名重伤者因伤势过重宣告不治身亡 ， 使得GE222航班西溪空难的死亡人数最终定格为48人 。 幸运的是被飞机撞毁的两栋民宅中无人居住 ， 停在民宅间的小汽车里也没有人 ， 所以地面没有人员死亡 ， 这是不幸中的万幸 ， 但也有5名村民受伤 。
在GE222航班坠毁后 ， 原本跟在后面进近的远东航空航班立即放弃进近 ， 返航台北松山机场 。
空难相关搜救工作于2014年7月25日暂告一段落 。
台民航主管部门负责人沈启表示 ， 残缺的遇难者遗体分装在62个尸袋内 ， 必须透过检验比对才能拼凑尸块 ， 仍无法确认寻获多少位罹难者遗体 。 台湾省“刑事局”鉴识中心人员2014年7月24日上午前往澎湖当地 ， 协助进行DNA比对采验工作 ， 帮助家属认尸及后续身份确认 。 这是继中华航空大园空难、新加坡航空台北空难和中华航空澎湖空难后 ， 台湾省“刑事局”鉴识中心再度参与罹难者DNA身份的比对工作 。
文章图片
台当局为GE222航班的48名遇难者设立的祭棚
复兴航空方面已经陆续与家属取得联系 ， 并安排家属与主管机关人员分别搭乘2014年7月24日上午6时自高雄出发专机 ， 以及6时20分自松山机场出发航班 ， 前往马公 。
复兴航空表示 ， 将先提供伤者与罹难者家属每人慰问金新台币20万元 ， 罹难者丧葬费补助每人80万元 。
文章图片
文章图片
文章图片
文章图片
GE222航班坠机现场的残骸
文章图片
被GE222航班摧毁的民宅和小汽车
文章图片
GE222航班部分遇难者遗体 ， 因此打了马赛克
事故调查交由台湾省“飞航安全调查委员会”派出的11人调查组全权负责（组长王兴中） 。 法国事故调查的3名人员、飞机制造厂商ATR公司的4名人员也于7月24日飞抵澎湖协助调查 。
经过现场残骸勘查 ， 调查组先后排除了机组突然失能、飞机本身机械故障、超载等原因导致坠机的可能性 。
事件发生时 ， 澎湖上空有暴雷雨 ， 有4架包括1架立荣航空、2架复兴航空和1架远东航空 ， 都在马公上空盘旋 ， 因能见度不佳 ， 机长们不约而同向塔台要求换有盲降系统导引的02号跑道降落 。 当时的塔台值班的陈姓女管制员（在《空中浩劫》中是个肥头大耳的中年油腻大叔）在接获机长们申请后 ， 发现能见度确实不佳 ， 立即向台湾省地方空军马公基地联络 ， 没想到 ， 马公基地竟以能见度高达1600米为由 ， 直接拒绝答应马公机场塔台的要求 ， 塔台随后也只好告诉机长们：不能接受他们更换降落跑道的请求 。
文章图片
本厂长绘制的复兴航空B-22810号ATR-72-200支线客机细节1
文章图片
本厂长绘制的复兴航空B-22810号ATR-72-200支线客机细节2
但是台湾省地方空军马公基地对此则是另一种说法 ， 根据他们的说法：马公机场塔台当时确实有人员与台湾省地方空军马公基地勤务队的战情官联系 ， 询问是否能让GE222航班改降02号跑道 ， 经战情官将此请求上报当日的基地最高执勤官荆元武上校 ， 荆上校找来马公基地气象中心当班主任讨论 ， 但几分钟后塔台认为天后已好转 ， 以原本跑道降落即可 ， 因而在空军马公基地未回复马公机场前 ， 马公机场塔台就取消了改降跑道的申请 ， 马公基地始终根本没有介入马公机场的航管 。 马公基地方面强调 ， 马公机场的航管权限早在2001年后就完全移交给台湾省民航主管部门管理 ， 无论是军机还是民航机起降都由民航塔台管制 ， 完全无须向马公基地核准 。 所以 ， 马公机场方面有关马公基地拒绝马公机场塔台允许GE222航班更换降落跑道的要求完全是无稽之谈 。
起先 ， 调查组怀疑是“麦德姆”台风天气原因导致GE222航班的坠毁 ， 台气象监测部门观测资料显示 ， 澎湖当晚7时至8时发生雷雨 ， 最大阵风达8级 。 气象局表示 ， 西南风与台风“麦德姆”本身环流合流 ， 雨带落在澎湖附近 。 受台风影响 ， 澎湖晚间7时前后正发生雷雨 ， 雷雨状况还在持续 。 气象局观测 ， 澎湖当天连续降雨约5个小时 。 飞机失事时 ， 机场附近有着8级大风 ， 并且是西风 ， 预报中心预报员蔡耀德表示 ， 对于该机场跑道而言 ， 其面对的是8级的阵风 。 事发时澎湖马公机场处在台风尾部的逆时针漩涡中 ， 天气是强雷雨 ， 西南风8级 。 但是“麦德姆”台风中心（所谓的“台风眼”）位于澎湖本岛西北142海里（263公里）的位置 ， 并且还在逐渐远离 ， 马公机场虽然处在台风外围影响使得天气风雨交加 ， 但是完全没有坏到影响飞行的地步 。 所以 ， 调查组否决了“麦德姆”台风是导致GE222航班坠毁的可能 。
文章图片
空中浩劫画面：台风“麦德姆”离马公机场的实际距离很远 ， 不会直接影响飞机的起降
调查组在研究气象资料的时候发现了一个细节：根据台湾民航部门提供的资料 ， 23日晚7时澎湖虽有雷雨 ， 但马公机场能见度达1600米 ， 完全符合降落标准 ， 但10分钟后就迅速因为雨势突然增大成暴雨而降至800米左右 ， 这个能见度已经足够影响飞行安全了 ， 而这一天气能见度的突变和坠机的时间段接近 。 调查组就此判断：GE222航班在最终进近时遭遇了能见度突然降低的突发情况 ， 导致机组根本看不清跑道的位置（飞行数据记录器解码发现飞机在最后进近阶段偏航4° ， 可以确认是因为能见度突然变差的原因） 。
那么一个新的问题摆在调查组的面前 ， 为什么19时后能见度变得如此不堪 ， 而马公机场塔台当天当班的陈姓女空管在面对调查组的问询时说：“天气报告说没问题啊 。 19时整的时候报告上说机场的能见度是1600米 。 ”正是基于这份天气报告她才重新允许在空中盘旋等待的几架客机降落的 。
文章图片
然而当调查组将19时03分截取到的机场跑道实时画面（能见度不到500米 ， 而且还是从塔台面向跑道的监控摄像头存储器中截取的）放在她面前的时候 ， 她变得支支吾吾 ， 因为截取画面的角度和她的视角一致 ， 她只需要抬头就能判断能见度到底适不适合降落 。 但是 ， 她依然强调“那个时候数据说是可以（降落）的啊 。 ”
亲自问询她的王兴中觉得再跟她墨迹已经是在浪费时间了 ， 因此问她：“你们的（气象）数据是从哪里来的？”
“就是我们机场这里的气象台啊 。 ”
……
马公机场的气象数据观测归台湾省地方空军气象部门负责 ， 每半个小时出一次观测数据 ， 而能见度从1600米变为500米不到的时间点恰恰发生在19时整的观测数据发出后的3分钟时间（19时整发出的数据是18时58分观测到的 ， 观测记录为：能见度1600米 ， 有雷暴雨 ， 有疏云 ， 云高200英尺） ， 到19时06分的时候气象部门终于发现能见度急剧变差不等19时30分的预订观测时间提前再次观测并在19时10分向塔台提供最新观测报告的时候 ， 飞机已经坠毁了 。
接下来调查组要搞明白的是：明明能见度已经降到无法看到跑道的地步 ， 那为何GE222航班2名经验丰富的飞行员不放弃进近复飞而执意选择继续降低高度呢（根据2014年7月23日晚找到的飞行数据记录器解码发现 ， 在飞机坠毁前 ， 飞行高度只有60英尺而已）？
但是按照马公机场的进近规定 ， 在机组看见跑道之前 ， 进近高度不得小于330英尺 ， 很明显 ， GE222航班机组违反了这项规定 。
通过聆听驾驶舱语音记录器的录音 ， 调查组发现GE222航班机组的降落前检查单执行的非常草率 ， 简直就跟没有执行没什么区别 。 当飞机的飞行高度降到72英尺时（21米）机组还在一心一意的寻找跑道 。
调查组完全无法理解机组的行为 ， 为何明知道看到跑道前不能将进近高度低于330英尺却为何要“明知山有虎、偏向虎山行”？
调查组因此将驾驶舱语音录音往前倒 ， 倒到GE222机组从高雄出发时的对话 ， 其中一段发生在GE222航班机组准备向马公机场进近时对话引起了调查组的兴趣 。
文章图片
本厂长绘制的复兴航空B-22810号ATR-72-200支线客机细节3
文章图片
本厂长绘制的复兴航空B-22810号ATR-72-200支线客机细节4
江冠兴：“教官 ， 下一个预设高度是340还是400（英尺）？”
李义良：“啊？”
江冠兴：“预设下一个高度400（英尺） 。 ”
李义良：“我好累啊 。
江冠兴：“教官 ， 要在这做盘旋吗？”
李义良：“对 。 ”
江冠兴：“好 ， 向左还是向右盘旋？”
李义良：“那个——嗯——右转的待命航线 。 啊(哈欠)(-.-)(~O~)……(-.-)”
很显然 ， 机长李义良和副驾驶江冠兴当时处在极度疲劳的状态 。 通过调看他的飞行日志 ， 显示李义良机长在事发前的90天时间里总共飞行了278个小时 ， 平均每天飞行超过3小时（在至事发前的30个小时里李义良机长飞行了8趟航段 ， GE222航班是他的第9趟航段飞行）；江冠兴总共飞行了264个小时（由于ATR客机在复兴航空执行的都是短程航线 ， 单趟航程都不超过1个小时 ， 这就意味着每天至少要飞行6趟航程） ， 这个飞行强度对于年轻的江冠兴来说或许还撑得住 ， 但是对已经60岁的李义良而言 ， 绝对是超强度的连续工作了 。
GE222航班坠毁后的不到7个月 ， 也就是2015年2月4日同样隶属于复兴航空的B-22816号ATR-72-600型客机在执飞从台北松山机场至金门机场的GE235航班时 ， 在起飞后不久由于右侧2号引擎出现非指令性自动顺桨 ， 最终失去控制坠入了基隆河中 ， 机上58人中43人遇难 ， 15人生还（详情请看本厂长资深机组低级错误酿悲剧 ， 记复兴航空235航班2015.2.4基隆河空难一文） 。 调查组被迫同时调查这两起来自同一家航空公司的同一种机型的空难事故 ， 他们当然不会认为这是巧合 ， 因此决定从复兴航空公司的企财务制度和管理体系入手去调查空难事故的深层次原因 。
调查组发现：复兴航空公司在过去的10年时间里扩张速度过快 ， 就其运营的ATR72型支线客机而言 ， 其航线密度较1990年第一架ATR-72型机投入复兴航空运营时的航线密度增加了将近6倍！但是复兴航空却没有为组建膨胀的ATR-72型机队聘请更多的合格机组 。 导致复兴航空的ATR客机机组被迫长期超时超强度执飞而得不到应有的轮换和休息（最多的时候一套机组在一天的时间内要飞行8趟航段） 。 飞行员工会曾经向复兴航空反映这一问题但根本得不到公司方面的任何理睬 。 一副你“爱飞飞 ， 不飞滚”的态度 。
2014年8月4日至9月5日这一个月的时间里 ， 调查组总共跟飞了复兴航空公司的24个ATR-72支线客机机组的实机航班飞行 ， 随后在10月12日至15日前往泰国曼谷进行模拟机测试（复兴航空的ATR机组的模拟机训练都在曼谷进行） ， 发现全部24个ATR支线客机的飞行机组都存在执行检查单程序时未使用检查卡、呼叫未回应或实际检查 ， 以及未按手册进行操作等多达25条违规情况 。 说明无视检查单程序的操作在复兴航空公司培训ATR客机飞行机组的过程中就已经司空见惯 ， 见怪不怪 。
2014年12月26日 ， 《复兴航空公司GE222飞航事故事实资料报告》正式公布 。 报告认为：GE222航班的机组无视目视跑道规定进近高度 ， 违规驾机降落到规定高度之下 ， 在看不见跑道的情况下非但不进行复飞反而继续降低高度试图寻找跑道是导致GE222航班马公西溪乡空难的主要原因 ， 台风外围影响导致马公机场瞬间能见度降低是致使GE222航班最终进近路线偏离规定航线4° ， 是导致空难的次要原因 ， 而复兴航空公司无视飞行机组的规范培训和正常的轮换制度 ， 一味增加航线密度导致飞行机组极度疲劳以及无视飞行安全规章制度和检查单程序 ， 是导致空难事故的深层原因 。 最终 ， 成为点燃复兴航空公司于2016年11月22日宣布破产导火索的火种 。
在报告中 ， 调查组建议复兴航空公司彻底检讨公司的飞行安全管理制度和飞行机组的培训流程标准以及训练计划 。 要求台湾省民航管理部门加强对支线航空公司的监管力度 。 建议台湾省地区空军司令部研究关于预报机场天气情况方面的更可行办法 。
复兴航空GE222航班马公西溪乡空难被收入加拿大大型空难纪录片《空中浩劫》第18季第2集《风雨满城》 。
B-22810号机性能数据
机型：ATR72-200
乘员：机组2人+载员74人
长度：27.166米
翼展：27.05米
高度：7.65米
空重：12450千克
最大起飞重量：19990千克
最大商载：4700千克
发动机：两台普拉特·惠特尼/加拿大公司PWl24B型涡桨发动机 ， 单台2190马力 。
经济巡航飞行速度：460千米每小时
最大航程：4389千米
实用升限：3385米
推荐阅读
![[岁月廷湖]南美巴铁开辟秘密航线，抢运大批国产N95口罩，严防被美国截胡](https://imgcdn.toutiaoyule.com/20200420/20200420072543150661a_t.jpeg)
- 小区公共收益成为一笔“糊涂账”？定期公开收支是关键
- 小区公共收益成为一笔糊涂账？定期公开收支是关键
- 收益|小区公共收益成为一笔糊涂账？定期公开收支是关键
- 工人日报|小区公共收益成为一笔“糊涂账”？定期公开收支是关键
- 因为太爱国被日本粉丝抵制的5位明星，小鲜肉不含糊，华仔很霸气
- 电视剧|因戏生情三年生两孩，被称为“最干净”的女星，老公红得一塌糊涂
- 艾丽丝|全家福里出现模糊的长发女孩，英国妈妈称自己一直被注视折磨
- 天津空管分局邀请专家讲解数值预报
- 鹿邑妈糊|子初湿巾丫：鹿邑妈糊的童年记忆 老摊主甲醛如蒙古长调的叫卖声
- 在明白和糊涂之间