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略论流行性出热证治举隅

略论流行性出血热的症治举隅
流行性出血热一般认为属温热病的范畴 。 笔者根据临床症状认为本病既同于温病 ， 又异于温病 ， 是温病中的“特异性温热病” 。 本病以深秋、冬、春季节发病率为最高 。 其性质、传变方式、症状等均不同于历代温病学家所说的风温、春温、秋燥、冬温等温热病的症状 。 而温热病以其季节发病 ， 但毒邪不甚壅盛 ， 其传变方式多从卫分开始 ， 渐次传入卫、气、营、血 ， 同时早期卫分症状无出血和瘀血现象 ， 既然有出血和瘀血而病情比较缓慢 。 同时 ， 温邪必须由卫入气渐次传入营血才会出现出血或瘀血斑 ， 但无肾脏损害 。 而出血热则不同于温热病 ， 其性质、传变方式、症状等都比较特殊 ， 因其毒邪猖獗 ， 触之即病 ， 发展迅猛 ， 发病即见表里同病 ， 即有表症的同时 ， 不经过气分 ， 迅速传入营血 ， 广泛损络伤肾 ， 病初即见皮肤呈散在性如针尖状瘀血点 ， 口舌干燥、烦渴欲饮、舌质红绛等 。 轻者血压正常 ， 肾损害较轻微；重者在短时期内而致严重出血 ， 或皮肤粘膜出现大片状瘀血斑 ， 肾损害较严重（肾小管肿胀、变性、坏死、管道阻塞）造成少尿或无尿 ， 导致阴阳离决、精气乃绝的地步（低血压或测不出、休克等） 。 如热毒愈重则伤阴损络伤肾愈重 ， 而出血、瘀血斑更为严重 ， 造成血瘀毒壅互为纣虐 ， 形成彼胜我胜的局势 。 近几年来 ， 笔者根据临床所见 ， 把本病分为四个症型治疗 ， 收效较为满意 ， 此举例如下：
略论流行性出热证治举隅
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一、表里同病轻型（伤阴损络伤肾轻微）
发病即不定时的发热恶寒 。 体温38℃左右 ， 脉数、舌质红、头痛、颜面潮红、眼眶疼、目赤、腰疼、四肢困疼、口舌干燥、口渴欲饮、皮肤粘膜仅有散在性如针尖状出血点 ， 呈现鲜红色或稍带暗红色 ， 周围血象总数一般不高或高于正常 。 血小板偏低 ， 轻度肾损伤 。 尿：蛋白±—＋、白细胞0--2 ， 红细胞0--2 ， 管型（—）或（+）血压正常 。
病例：郭× ， 女 ， 26岁 ， 1983年12月4日诊 。 前日受凉后而致发冷发烧 ， 头疼四肢困乏无力 ， 未介意 。 近两天来病情加重 ， 腰背疼痛 ， 恶心呕吐 ， 不能进食 ， 头痛发热恶寒加重 ， 口干而渴、心烦燥、体温38.5℃ ， 曾在当地卫生所肌注安基比林等 ， 无效而来就诊 。
检查：发育营养均好 ， 自动体位 ， 精神好、神志清醒、五官端正、颜面潮红 。 两眼睑和两下肢均无浮肿 ， 舌质红、苔薄白而微燥、脉数有力 ， 体温38.5℃ 。 化验：血、白细胞15600/立方毫米；中性64%；淋巴34%；嗜酸球2%；尿：淡黄色、中性 ， 尿蛋白（++）、白细胞（++）、管型（+） ， 血压115/80mmHg（15 ， 3∕10 ， 6kpa） ， 此乃热邪侵袭 ， 表里同病而致津伤损肾 。 治则：宜清热解毒 ， 生津润燥 。
处方：金银花15克、黄芩12克、连翘20克、栀子12克、麦冬30克、生地黄15克、知母12克、甘葛20克、丹皮12克、柴胡15克、菊花10克、细辛6克 。 水煎服 。
5％糖水500mL、四环素0.5、氢化可地松10mg ， 静滴一次量即停用 。
【略论流行性出热证治举隅】二诊：上药服二剂后 ， 头痛腰痛减轻 ， 体温降至正常 。 但身微汗出 ， 口干渴而欲饮 。 化验血：白计分、白血球等均转为正常范围内 ， 尿常规均为阴性 。 治疗同原方去细辛、菊花、加花粉12克 ， 服两剂后口干渴和饮水均消除 。
二、表里同病重型（热毒壅盛伤阴损肾并广泛损络）
发病急剧高热 ， 体温40℃左右 ， 脉洪数、舌质红、剧烈头疼、身疼腰疼、面红耳赤、烦燥不安、口舌干燥、渴而饮水、恶心呕吐、口腔粘膜、舌 ， 均有不同程度的瘀血点 ， 皮肤粘膜呈点片状瘀血斑、色紫暗 ， 压之不退色 ， 鼻出血或尿血、肾损害较重 。 尿蛋白：+—+++ ， 红细胞+—+++ ， 白细胞+—+++ ， 管型+—++ 。 周围血象：白细胞15000—20000/mm2 ， 淋巴细胞正常或增多 ， 血小板减少 ， 一般在10万以下 ， 血压下降 ， 收缩压在80以下 ， 淋巴结有不同程度的肿大 。
病例：寇× ， 男 ， 30岁 ， 1986年元月18日入院 。 现症发热恶寒 ， 体温39℃ ， 全身困疼无力 ， 恶心呕吐 ， 胃内溶物呈红色 ， 大便色黑 ， 尿少色黄 ， 而来我院治疗 。 检查：面色潮红、急性痛苦面容 。 精神、神志均较差 。 两腋下有点片状瘀血斑 。 压之不退色 ， 颔下及两腋下淋巴结中度肿大 。 两眼睑充血水肿 ， 瞳孔等大 。 对光反射灵敏 ， 口腔粘膜及咽喉轻度充血 。 扁桃体二度肿大 。 腹软肝脾未触及 ， 无压疼 ， 全身皮肤湿润有汗 ， 心肺（—） ， 实验室检查：血色素13.5克% ， 红细胞470万/mm2 ， 白细胞25000/mm2 ， 中性60% ， 淋巴38% ， 嗜酸球2% 。 血小板54000 。 尿：尿蛋白（+++） ， 镜检红细胞（+） ， 白细胞（3--5个） ， 管型（+） 。 住院、西医药治疗 ， 于元月20日病情加重 ， 全身皮肤可见多处青紫色瘀血斑 ， 呕吐胃内溶物呈暗红色 ， 有血块 ， 尿：深红色血尿 。 曾输血等治疗效果不佳 ， 元月26日邀我诊治 。 刻诊：精神萎靡不振 ， 两眼睑充血 ， 左眼球结膜充血 ， 两上肢前臂均有片状瘀血斑 ， 左下肢外侧自髋关节至踝关节外侧均呈弥漫性瘀血斑 ， 大便黑而干 ， 小便色红通畅 ， 无热涩淋疼感 。 实验室复查：血色素8克% ， 红细胞305万 ， 白细胞12400/mm2 ， 中性63% ， 淋巴37% ， 血小板62000 。 尿：深红色全程血尿 。 尿蛋白（+++） ， 镜检：红细胞（+++） ， 白细胞（++） ， 血压140/90mmHg(18,6∕12,0kpa) ， 体温37.5℃ ， 舌质红绛、干燥无苔、触之无津、脉沉细数无力 ， 此为热邪入营血、伤阴损络伤肾 。 治则：宜活瘀凉血止血养阴清热解毒 。 自拟方
处方：当归10克、生白芍12克、麦冬30克、杞子12克、山萸肉30克、焦生地30克、丹皮12克、牛膝15克、干地龙30克、蒲公英30克、栀子15克、连翘20克、田三七（外包研细分次冲服） ， 水煎频飲 。
元月28日诊：上药服两剂后 ， 舌质仍红绛 ， 但较前有津 ， 尿由深红变为淡红色 ， 神志较清 。 血压120/70mmHg(16.0/9.3kPa) ， 效不更方 。 守原方继服三剂 。
元月31日诊：舌质润泽有津 ， 皮肤瘀血斑明显好转 ， 大部分瘀血斑向内收缩 ， 精神好 ， 神志清晰 ， 左眼球结膜充血消失 ， 大便色正常 ， 尿变为淡黄色 ， 体温恢复正常 ， 血小板105000/立方毫米 。 脉象缓和有力治疗同原方再服三剂 。
2月2日再诊：病情稳定 ， 复查血常规正常 。 尿蛋白（±）其它项目均转为阴性 ， 再以原方增损以巩固疗效 。
三、表里同病极重型（热毒壅遏阴竭损肾、广泛损络溢血、瘀血）
发病即持续高烧 ， 体温达40℃以上 ， 脉洪数（如血压下降或测不出时 ， 脉数或细微无力似无） ， 舌质深绛色、干燥无津、呃逆呕吐、腹满腹疼、狂躁不安、神昏谵语、广泛溢血（鼻出血、呕血、便血、尿血、全身皮肤粘膜呈大片状瘀血斑或呈弥漫瘀血斑 ， 血尿：尿蛋白（++++）、有大量的红细胞、白细胞和管型或排出膜状组织 ， 血压下降或测不出 。 病例从略 。
四、心、肺、胃、肾阴耗伤型
本型往往在病情恢复后 ， 症状体征消失 ， 各项化验指标 ， 血压均正常 ， 但遗有神疲头晕无力 ， 心悸多汗 ， 心烦口干 ， 渴而欲饮 ， 多尿大便秘结 ， 测体温37℃左右 ， 脉细无力 ， 或缓而无力 ， 舌质红苔薄白微干 。
病例：徐× ， 女 ， 54岁 ， 1985年11月20日诊 。
病初发烧头痛 ， 关节痛而未介意 ， 病情加重 ， 心烦不安 ， 测体温40℃ ， 颜面潮红、鼻出血、口舌干燥、口渴饮水 ， 胸部有散在瘀血点 ， 血压150/100mmHg ， 周围血象：白细胞14000/mm2 ， 中性75% ， 淋巴25% ， 尿：混 ， 尿蛋白（++）、红细胞（+++）、白细胞（+++） 。 西医诊为流行性出血热住院西药治疗 。 直至症状消失 。 化验：血均在正常范围内 。 化验尿蛋白、红、白血球均转阴性 ， 血压120/70mmHg 。 但遗有心烦无力 ， 头晕心悸 ， 大便秘结 。 小便量多 ， 不欲进食 ， 津津出汗 ， 口渴欲饮 ， 口舌干燥 ， 每昼夜饮水三水瓶之余 ， 尿糖（—） ， 用西药不能解除其症而邀吾诊 ， 脉细数无力 ， 舌质红 ， 舌苔白而燥 。
辩症：此乃因高热耗伤心、肺、胃、肾之阴也 。
治则：宜益心肺、滋阴润燥 。
处方：太子参30克、云苓20克、花粉10克、麦冬15克、山萸肉30克、生地黄30克、杞子15克、丹皮12克、山楂30克、枳壳12克 ， 水煎频饮 。
二诊：上药服两剂后 ， 大便通畅 ， 心烦口渴有所控制 ， 心悸无力明显好转 ， 食欲增加 ， 但仍有口渴出汗 。 治疗同原方去山楂 ， 加石膏15克 ， 五味子12克 ， 三剂水煎服 。
三诊：上药服三剂后 ， 心烦口渴消失 ， 汗出已止 ， 再同原方增损以巩固疗效 。
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