支气管痉挛|围麻醉期突发支气管痉挛为麻醉医师带来哪些挑战？
支气管痉挛是围麻醉期常见的并发症之一 ， 发生率为0.6% ~ 0.8% 。 一旦发生严重的支气管痉挛 ， 如不及时抢救处理 ， 常因严重缺氧和二氧化碳猪留致呼吸循环衰竭而危及患者生命 ， 其死亡率高达70% ， 为麻醉医师带来诸多挑战 。
【支气管痉挛|围麻醉期突发支气管痉挛为麻醉医师带来哪些挑战？】围麻醉期支气管痉挛是指在麻醉期由于各种原因导致支气管平滑肌痉挛性收缩 。 在支气管平滑肌过度敏感情况下 ， 外来刺激如气管插管、反流误吸、吸痰等都可以引起支气管痉挛 。 手术刺激也可以引起反射性支气管痉挛 。 麻醉药物可使气管及支气管肥大细胞释放组胺 ， 也可以引起支气管痉挛 。
发现问题 ， 最重要的是要熟悉其临床表现 。 支气管痉挛主要临床表现为：支气管平滑肌痉挛性收缩 ， 气道变窄 ， 通气阻力突然增加 ， 呼气性呼吸困难 ， 引起缺氧和二氧化碳蓄积 。 需要注意的是 ， 一旦发生在插管即刻 ， 可能因为捏不进去氧气而误以为气管导管进入食道 。 此时 ， 千万不要盲目拔出气管导管 ， 要尽快处理；听诊肺部出现哮鸣音 ， 或呼吸音消失；气道阻力和峰压升高；持续下降的血氧饱和度；PaO2下降而PEtCO2升高 。
相关研究显示 ， 近十年来麻醉技术水平虽然有了很大的提高 ， 但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低 。 对于目前有哮喘病史的患者 ， 术中支气管痉挛的发生率在10%左右；对于目前无症状的哮喘患者 ， 术中发生呼吸系统并发症的概率是很低的 。
由于患者自身个体差异的存在、疾病类型的不同 ， 以及年龄、性别、既往史等不同 ， 使得支气管痉挛发生的对象也各不相同 。 因此 ， 识别支气管痉挛显得尤为重要 。
在临床麻醉过程中 ， 低龄患儿最易发生支气管痉挛 ， 尤其是有肺部感染患儿 。 一旦发生支气管痉挛 ， 应立即及时发现并处理；若抢救不及时 ， 会造成患者死亡或不可逆性器官功能损伤；若未能有效地进行抢救 ， 也会造成患者急性缺氧或发生低氧血症 ， 从而使人体很多重要器官系统和功能受损 。
在此 ， 特别提醒大家：小儿做手术 ， 一定要询问并确认其没有发生上呼吸道感染或者肺部感染 。
那么 ， 围麻醉期突发支气管痉挛带来的挑战有哪些呢？
1.对患者生命安危的挑战：
支气管痉挛是临床上围麻醉期常见的并发症 。 其发生率在世界范围内有逐年升高的趋势 。 尤其在近两年有哮喘发作史的患者术中哮喘发作的概率明显升高 ， 且时间越近 ， 术中和术后支气管痉挛的发生率越高 。
对于妊娠期哮喘 ， 如果区域麻醉不合适或使用前列腺素类药物用于流产或分娩 ， 其诱发哮喘的风险明显升高 。 因此 ， 对这类产妇应格外注意 ， 并提醒产科医师 。
抽烟患者全麻诱导时出现喘鸣的发生率为8% ， 出现支气管痉挛的相对危险度是不抽烟人群的5.6倍 。 手术前 ， 戒烟2周以上可使呼吸道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能 。
2.对医务人员的挑战：
目前 ， 哮喘已不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作 ， 而是一种气道的慢性变态反应性炎症 。 而且由于哮喘易复发 ， 难以根治而成为临床治疗较为棘手的疾病之一 。 哮喘患者围术期遭受手术和麻醉的双重影响 ， 哮喘发作的概率增加 ， 若处理不当 ， 甚至可危及患者的生命 。
由于手术和麻醉因素的参与 ， 目前还没有制定出针对术中哮喘发作的诊疗指南 ， 但国际上多次修改的哮喘患者诊疗指南对术中哮喘患者急性发作的处理有着非常重要的指导意义：
在遭遇此种气道危象时 ， 需要沉着冷静地处理 。 而正确快速的诊断是关键 ， 去除诱因 ， 采用正确的救治流程 ， 快速地去解决气道危象问题 。 支气管痉挛的急性发作 ， 常常给临床一线医生造成较大的心理压力 ， 也是对业务能力极大的挑战 。
3.对临床管理工作的挑战：
麻醉期间发生支气管痉挛 ， 可直接干扰麻醉与手术进程 。 有时治疗颇为棘手 ， 并影响患者术后恢复 ， 严重威胁患者生命安全 ， 故支气管痉挛重在预防 。 对围麻醉期的各项制度提出了更高的要求 ， 如术前访视、评估、主治医师负责制及必要时相关科室的会诊等 。
总的来讲 ， 术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术患者身体状况的影响 。 ASA分级高、有器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支气管痉挛的发生率增加 。
对于高危患者 ， 应建立相应的预防策略与救治流程 ， 以达到事前评估预防、事中有应对流程可执行和事后总结提高的目标 。
有研究显示 ， 术中支气管痉挛的发生率插管全麻要高于不插管全麻及区域麻醉；胸部和腹部手术支气管痉挛的发生率要高于其他手术；术后支气管痉挛的发生率静脉麻醉和区域麻醉均为20%左右；术前预防性吸入支气管扩张药有助于预防术中支气管痉挛的发生 。
【支气管痉挛|围麻醉期突发支气管痉挛为麻醉医师带来哪些挑战？】防止支气管痉挛急性发作 ， 最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉 。 全麻诱导前即刻吸入β2受体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持 ， 但有过敏性体质者慎用异丙酚 ， 禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱 ， 尽量选用不释放组胺的肌松药 ， 慎用苯磺阿曲库铵；插管前静脉注射麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5 ~ 2mg/kg）可减轻呼吸道反应性 。
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