诊断|实战演练：糖尿病胃轻瘫的诊断与治疗！
糖尿病胃轻瘫是指与糖尿病相关、无机械性梗阻存在的胃动力障碍和排空延迟 ， 临床主要表现为餐后上腹饱胀、纳差、恶心、呕吐和体重减轻等症状 。 30%～50%的糖尿病患者伴有胃轻瘫 ， 不仅严重影响患者的生活质量 ， 还会引起血糖波动和控制不良 ， 促进糖尿病慢性并发症的发生和发展 。 其发病机制与糖尿病自主神经、微血管病变、高血糖及代谢紊乱等密切相关 。
病例简介
患者 ， 女 ， 62岁 ， 因“多饮、多尿7年 ， 餐后上腹饱胀、恶心、呕吐2个月”来院就诊 。 患者于7年前出现多饮、多尿 ， 空腹血糖：11.3mmol/L ， 诊断为“2型糖尿病” ， 口服格列吡嗪片、二甲双胍片治疗 ， 于2个月前出现餐后上腹饱胀、恶心、呕吐、纳差 ， 口服甲氧氯普胺治疗无效 。 近2个月体重下降3Kg 。 查体：T：36.5℃ ， P：83次/分 ， R：18次/分 ， BP：110/70mmHg 。 身高：3975px ， 体重：44Kg 。 神志清 ， 巩膜无黄染 ， 心肺听诊无异常 。 全腹无压痛、反跳痛及肌紧张 ， 肝脾未触及 ， 肠鸣音：3次/分 。 空腹血糖：9.2mmol/L ， 餐后2小时血糖：13.6mmol/L ， 糖化血红蛋白：10.8％ 。 尿糖++ ， 尿蛋白- ， 酮体- 。 血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质正常 ， 乙型肝炎五项及丙型肝炎抗体检查均阴性 。 上消化道X线钡餐：胃排空迟缓 ， 胃内有大量潴留液 。 腹部彩超：肝、脾、胆、胰、肾、子宫、卵巢未见异常 。 心电图：正常 。
诊 断
糖尿病胃轻瘫的诊断标准：①糖尿病病史；②具有2种或2种以上消化不良症状（餐后上腹饱胀、纳差、恶心、呕吐）并持续15天以上；③排除糖尿病酮症酸中毒；④B超、纤维胃镜或上消化道X线钡餐检查排除胃炎、消化性溃疡、肿瘤等上消化道器质性病变和机械性梗阻；⑤上消化道X线钡餐检查显示胃运动功能异常 。
该患者符合以上诊断标准 ， 故糖尿病胃轻瘫的诊断成立 。
治 疗
饮食治疗
少食多餐；避免高脂肪饮食；低膳食纤维饮食；避免夜间吃零食；避免咖啡、酒精、烟草和应激；避免嚼口香糖(因其可以增加空气吞入)；延长就餐时间(每餐30分钟)；避免行走中吃东西；饭后不要立即躺下；坐位吃掉所有的食物和饮料；饭后站立1小时 。
本例患者给予上述饮食治疗 。
控制血糖
因高血糖可抑制胃排空 ， 故应首先有效控制血糖 ， 使血糖达标 ， 避免和缓解胃轻瘫的发生与发展 。 胰高血糖素样肽-1类似物如利拉鲁肽能影响胃排空 ， 因此不宜用这类药物 。 糖尿病胃轻瘫患者适合胰岛素强化治疗 ， 特别适宜用胰岛素泵 ， 其次为三餐前或三餐后注射速效胰岛素类似物 ， 睡前注射长效胰岛素类似物 。 由于胃轻瘫患者的胃排空被延迟 ， 导致食物消化吸收减慢 ， 如果按照通常的用法注射胰岛素 ， 则会导致血糖曲线和药物作用曲线不能吻合 ， 不仅会造成餐后低血糖的发生 ， 还可能引起餐后3小时血糖升高 。 因此 ， 应将注射胰岛素与进餐的间隔时间适当延长 ， 以使胰岛素的作用高峰与血糖浓度高峰同步 ， 使血糖得到良好的控制 。
本例患者应用两种口服降糖药联合治疗血糖不达标（糖化血红蛋白>7%） ， 应及早启用胰岛素治疗 ， 可选用三餐后注射门冬胰岛素注射液 ， 睡前注射甘精胰岛素注射液 。 监测血糖 ， 根据血糖水平调整胰岛素用法用量 。
促胃肠动力药
促胃肠动力药可用来缓解症状、改善胃排空 ， 可选择其中一种 。
甲氧氯普胺：甲氧氯普胺是外周及中枢多巴胺抑制剂 ， 可增加胃窦收缩频率及振幅 ， 松弛幽门括约肌 ， 协调胃、十二指肠收缩 ， 加速胃排空 。 用法用量：甲氧氯普胺片10毫克 ， 一日3次 ， 餐前30分钟口服 ， 连续用药4周 。 不良反应：主要是嗜睡、抑郁、焦虑及锥体外系反应 ， 也可增加泌乳素释放 ， 导致育龄妇女闭经及溢乳 。 这些不良反应是可逆的且与剂量相关 。 禁忌证：胃肠梗阻、穿孔、出血、帕金森病及癫痫者禁用 。
【诊断|实战演练：糖尿病胃轻瘫的诊断与治疗！】多潘立酮：多潘立酮是外周多巴胺受体阻滞剂 ， 可增强胃蠕动 ， 促进胃排空 ， 改善胃窦、幽门、十二指肠运动的协调作用 。 胃轻瘫患者使用甲氧氯普胺无效时 ， 改用多潘立酮仍有效 。 用法用量：多潘立酮片10毫克 ， 一日3次 ， 餐前30分钟口服 ， 连续用药4周 。 不良反应：可能出现口干、头晕、皮疹、腹泻等 ， 也有报道增加泌乳素释放 。 副作用与剂量相关 ， 减量或停药后消失 。 禁忌证：催乳素瘤、嗜铬细胞瘤、乳癌、机械性消化道梗阻、消化道出血、穿孔、中重度肝功能不全患者禁用 。
莫沙必利：莫沙必利是选择性5-羟色胺 4（5-HT4）受体激动剂 ， 可有效促进乙酰胆碱释放 ， 进而改善胃肠症状 ， 同时不会对胃酸的分泌造成影响 。 枸橼酸莫沙必利片5毫克 ， 一日3次 ， 餐前30分钟口服 ， 连续用药4周 。 不良反应：偶见腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕 。
阿奇霉素：阿奇霉素是临床常用的一种大环内酯类药 ， 具有激动促胃动素受体的作用 ， 能加强胃肠蠕动和加快胃肠道排空 。 用法用量：阿奇霉素肠溶片0.25克 ， 一日1次 ， 口服 ， 连续用药4周 。 不良反应：可出现腹痛、腹泻、上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应 。 禁忌证：以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸/肝功能不全病史的患者禁用 。
本例患者给予枸橼酸莫沙必利片5毫克 ， 一日3次 ， 餐前30分钟口服 。
营养神经药物
甲钴铵：甲钴胺促进神经组织内核酸与蛋白质合成 ， 促进轴索结构蛋白的输送正常化及轴索的再生 ， 促进髓鞘的形成 ， 促进自主神经的修复 。 用法用量：甲钴铵片0.5毫克 ， 一日3次 ， 口服 ， 4周为1疗程 。 不良反应：偶有皮疹发生 ， 出现后请停止用药 。
本例患者给予甲钴铵片0.5毫克 ， 一日3次 ， 口服 。
醛糖还原酶抑制剂
依帕司他：依帕司他是一种可逆性的醛糖还原酶非竞争性抑制剂 ， 对醛糖还原酶具有选择性抑制作用 。 临床研究表明 ， 依帕司他能抑制糖尿病外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累 ， 能改善患者的自觉症状和神经功能障碍 。 用法用量：依帕司他胶囊50mg ， 一日3次 ， 饭前口服 ， 4周为1疗程 。 不良反应：偶见红斑、水疱、皮疹、瘙痒 。 禁忌证：哺乳期妇女避免使用 。
本例患者给予依帕司他胶囊50mg ， 一日3次 ， 饭前口服 。
转归与随访
7天后患者上述症状缓解 ， 进食恢复正常 。 空腹血糖：6.9 mmol/L ， 餐后2小时血糖：9.2mmol/L 。 继续应用莫沙必利联合甲钴铵3周 ， 长期应用胰岛素控制血糖 。 1个月后随访 ， 空腹血糖：6.3mmol/L ， 餐后2小时血糖：8.6mmol/L 。 体重增加2Kg 。
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