研究|推荐：双侧前开胸切口(Clamshell 切口)的解剖学研究( 三 )
我们的发现与当前建议
左前外侧开胸
传统上，LAT可以快速进入心脏和左胸腔结构，并且可以很容易地扩展到右半胸，以暴露胸膜，前纵隔结构[13]。这种方法被认为是进入主动脉，左锁骨下血管和食管远端的理想方法[33]。当怀疑有心包填塞或允许进行主动脉交叉钳夹或心脏按摩时，通常将其作为初始方法[16，34]。
在我们的研究中，易于接近的结构包括左右心室，可进行内部心脏按摩。左肺动脉的前部，左上，下肺静脉的前部以及左肺也很容易接近。这表明LAT在左侧胸部实质损伤相关的全身性空气栓塞后具有实用性。但是，在某些尸体中左支气管支气管是难以接近的，这表明采用翻盖方法可以更好地促进左侧肺门的钳夹。另外，降主动脉被认为是可接近的，因此采用蛤壳式方法可以更好地促进主动脉的交叉夹紧。最后，翻盖提供了通向LAT锁骨下血管的便利，而LAT锁骨无法通过LAT进入。
右前外侧开胸（RAT）
传统上，保留了RAT切口以穿透胸部右侧的伤口[16]。开胸切口被认为是进入气管，隆突和食道中部的最佳选择[33]。在我们的研究中，这些结构都不易可及。食管下端可触及，但气管和隆突不可触及。通过翻盖式切口可以更快速地访问这些结构。
左第2和第3肋间隙开胸手术
传统上，这类切口的指征是控制锁骨下动脉的起源，这通常是通过第三肋间隙前路胸廓切开术进行的[35]。在我们的研究中，我们注意到锁骨下动脉通过第二肋间隙切开更容易暴露。这表明选择进入锁骨下动脉的起点的切口是第二肋间隙前路切口。然而，由于锁骨下血管的损伤难以控制且往往效果不佳，因此左侧第2肋间隙或第3肋间隙是控制左锁骨下血管的更好切口的问题尚待商榷，值得进一步研究。另外，不建议使用“开窗”切口[35]。
正中胸骨切开术
传统上，正中胸骨切开术可暴露于前纵隔和中纵隔，是进入心脏，无名血管和右颈动脉的理想选择。它被促进穿透上前胸的伤口；但是，由于大多数急诊室或外伤部位都无法轻易获得沿胸骨长轴分割胸骨所需的设备，因此在大多数紧急情况下都不会使用它。在我们的研究中，我们注意到了类似的发现。但是，考虑到器械的不便和快速操作的机械难度，正中胸骨切开术应保留给在紧急胸腔手术中具有丰富经验的胸外科医生操作。
图2双侧前胸切开术（蛤壳式开胸术）的步骤。在腋中线水平两侧进行第5次肋间间隙胸腔造口术，并在每侧插入戴手套的手指以评估导管的通畅性。b皮肤和皮下脂肪从一个胸腔切开术切到另一个。c和d从胸肋切开处开始，将切口扩展到胸骨，在第5肋间间隙中开创了双侧胸廓切开术。e用厚实的石膏或“护理人员”剪刀剪开胸骨。Finochietto卷收器放在右侧。
双侧前胸切开术（Clamshell切口）
传统上，翻盖式切口可快速进入心脏，大血管以及半月板，此外，如果需要进一步控制，可轻松延伸至颈部和腹部[16，33]。我们的研究表明，除横膈膜，奇静脉的弓形，气管以及左右锁骨下静脉外，每个胸腔结构均易于可及。发现后隔膜肌和食管的某些方面是不可行的。明确证明，翻盖式切口是根据ET规定的速度进行最终进入和控制胸腔结构的最佳切口。在具有大量ET经验的大型创伤中心，外科医生可能会成功采用其他切口，但是经验较少的外科医生应使用翻盖式切口来获得更好的手术效果。非外科医师在院前环境中成功使用了该技术[31]。
复苏的横向开胸手术的原理和技术先前已经详细介绍[23]。对于躯干受伤，出现肢端或循环停止的外伤患者，采用气道-呼吸-循环（ABC）程序。给患者插管（A），并用100％O2换气（B）。经过非常迅速的皮肤消毒和铺盖无菌洞巾，在腋中线水平两侧进行第5次肋间隙胸腔切开术，并在每侧插入戴手套的手指以评估呼吸道的通畅性（B）。所有切口位置选择在肋骨上方非常重要，以免损坏神经血管束。这些开胸术可能会缓解张力性气胸，从而改善患者的病情状况。如果不是由于张力性气胸而导致循环停止，则将皮肤和皮下脂肪从一端胸腔切开处延长到另一端，并在第5个肋间行双侧胸廓切开术。这是通过从胸膜切开术开始并将切口扩展到胸骨来完成的。用剪刀剪开胸骨。将Finochietto牵开器放右侧。如果没有，则用助手的手打开胸部。心包中部的垂直切口可清除心脏压塞（C）（图2）。这种广泛的胸腔探查可实现对心脏伤口的有效控制，胸降主动脉或肺门的交叉夹持，通过右心耳的快速灌注，温暖的液体以及进行双手内部心脏按摩（C）。在手术的任何时间，只要发现胸内动脉有搏动性出血，便可将其结扎。 
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结论
尽管已经描述了几种在ET中使用的切口，但是Clamshell切口对于在极端情况下到达医院的患者来说是最好的选择切口。虽然LAT和RAT在特定的损伤模式中有用，但它们仍然是一个不错的选择，因为如果需要进一步控制，它们很容易转换为蛤壳切口。正中胸骨切开术并不是理想的ET切口，因为器械的要求和切开胸骨所需的技术难度和时间。左第二和第三肋间隙开胸切口很难控制左锁骨下动脉的起源，而我们注意到第二肋间隙切口提供了较好的一致通路。翻盖切口仍然是ET中确定的进入和控制胸腔结构的最佳切口。对于仅有少量ET经验的医生来说，翻盖式切口是唯一可以提高患者生存机会的手术切口。对于训练有素的外科医生，也可以将翻盖切口视为ET选择的初始切口。
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