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患者|输血治疗后，血红蛋白不升反降？危急值处置都有哪些坑

在心内科工作中 ， 会遇到各种临床危急值回报 ， 常提示患者病情危急 ， 需急救处理 ， 本周 「心内检验」一起给大家梳理一下～
1
血红蛋白
危急值 ≤ 50 g/L 。
提示患者出现重度贫血 ， 首先需明确其为急性还是慢性 ， 若为急性 ， 是否存在活动性出血 。
心内科患者常服用抗栓药物治疗 ， 需警惕消化道出血可能 ， 一旦明确 ， 需立即停用抗栓药物 ， 予对症输血、PPI 静滴 ， 必要时可使用生长抑素类药物治疗 。双抗合并出血难处理？一文帮你搞定 」）
小贴士
急性失血时 ， 血细胞及血浆的同时损失 ， 早期血容量还没有代偿到恢复 ， 形成类似「浓缩」的原理 ， 因此血容量减少明显 ， 血红蛋白含量下降不明显；
而经过液体复苏或者液体重新分布后 ， 血管内容量恢复（全血容量得到纠正） ， 此时血红蛋白含量会明显下降 ， 表现为失血 ， 但并不代表仍处于失血状态 ， 临床需注意鉴别 。
2
肌钙蛋白
危急值 ≥ 0.5 ug/L 。
提示心肌损伤 ， 因此在急性心肌梗死、心包炎及心肌炎等患者中均可见其升高 。 此外 ， 还需注意肾衰、感染等所致非特异性升高 。
临床最常用于急性心肌梗死诊断 ， 回报危急值 ， 需立即完善心电图检查 ， 高度怀疑 ACS 者 ， 予双联抗血小板口服 + 低分子肝素抗凝治疗 。
3
凝血功能
01. 危急值：PT > 35 s； APTT > 100 s 。
当心内科患者出现凝血功能的异常 ， 首先需明确患者是否在接受抗栓药物治疗 。
华法令主要导致 PT 的延长；肝素、低分子肝素主要导致 APTT 的延长 ， 当大剂量使用时 ， 两者对 PT、APTT 均能延长 。
若为抗栓药物所致 ， 则需调整抗栓药物到合适剂量；
若患者未接受抗栓治疗 ， 则需考虑是否存在引起凝血功能异常的其他情况 ， 如肝病、DIC、长期使用广谱抗生素所致的医源性维生素 K 缺乏等 ， 对症处置 。
02. 危急值： FIB < 0.5 g/L 。
可见于心血管手术、创伤、严重肝损害、DIC 等情况 ， 若回报危急值 ， 推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀 。
纤维蛋白原起始剂量 3～4 g ， 冷沉淀 50 mg/kg ， 使 FIB 维持在 1.5 g/L 以上 。
03. 危急值：FDP > 40 mg/L 。
主要反映纤维蛋白溶解功能 ， 可见于高凝状态、血管栓塞性疾病（心肌梗死、肺栓塞等）、尿毒症等 。
若回报危急值 ， 可在纠正病因同时使用抗凝剂 ， 但应注意避免造成 PT、APTT 过度延长 。
04. 危急值：TT > 60 s 。
常用来指导达比加群的用量 ， 监测抗凝效果 。 若其异常延长 ， 需注意调整达比加群用量 。
4
血钾
01. 危急低值 ≤ 2.8 mmol/L 。
重度低钾患者可出现严重肌无力及致死性心律失常 ， 需立即治疗 。
患者|输血治疗后，血红蛋白不升反降？危急值处置都有哪些坑
文章图片

图片来源：丁香公开课
注：1 g 氯化钾 = 0.53 g 钾 = 13.4 mmol 钾；1 g 钾 = 1.91 g 氯化钾 ， 补钾分 3～4 天补足 ， 一天以最多不超过氯化钾 15 g 为宜 。
02.危急高值 ≥ 6.5 mmol/L 。
高钾可导致肌肉麻痹 ， 甚至引起心跳骤停 。 当患者回报危急值 ， 首先需排除假性高钾血症可能（如静脉穿刺时存在机械性创伤、采血期间反复握拳、血管外溶血等） ， 若确定高钾诊断 ， 则需尽快处置 。
「停钾、抗钾、降钾」三部曲：
停：停止所有补钾医嘱及 ACEI/ARB 类降压药等可致高钾药物；
抗：10% 葡萄糖酸钙 10 mL + 5% GS 20 mL 缓慢静推；
降：透析、利尿（呋塞米 40～80 mg 静推）、降钾树脂（15～30 g/次 ， 每日 3 次口服）促进血钾排出体外；胰岛素 + 葡萄糖（10% GS 500 mL + 短效胰岛素 12 u 静滴）促进细胞外钾进入细胞内 。
【患者|输血治疗后，血红蛋白不升反降？危急值处置都有哪些坑】小贴士
动脉血气分析中的钾浓度是「不准」的 ， 动脉血气测量的是血浆 ， 而静脉血测量的是血清 ， 在凝固过程中红细胞和血小板会释放出部分高浓度的细胞内钾 ， 因此血气的钾离子更低 。
5
血糖
01. 危急低值 ≤ 2.5 mmol/L 。
低糖可致患者昏迷及不可逆的脑功能缺失 ， 需立即予 50% GS 20～40 mL 静推 ， 继以 5%～10% GS 持续静点 。
02.危急高值 ≥22.5 mmol/L 。
血糖回报危急高值 ， 首先需明确有无糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗状态 。
若为 糖尿病酮症酸中毒 ， 需立即补液 ， 同时以小剂量胰岛素 [ 0.1 U/(kg·h) ] 静脉滴注 ， 当血糖降至 13.9 mmol/L ， 调整胰岛素剂量至 0.05～0.1 U/(kg·h) ， 并予 5% GS 静滴预防低血糖；
一般不推荐补碱 ， 当 pH < 7.0 时才考虑补充 NaHCO?（5% NaHCO? 100～200 mL 静点） 。
若为 糖尿病高渗状态 ， 也需积极补液 ， 同时以小剂量胰岛素 [ 0.1 U/(kg·h) ] 静脉滴注 ， 维持血糖在 11.1～13.9 mmol/L ， 当血糖 < 11.1 mmol/L 时 ， 可改用皮下胰岛素 。
6
血药浓度
地高辛 ≥ 2.4 ng/mL 。
提示洋地黄中毒 ， 可诱发恶性心律失常 。
一旦怀疑洋地黄类药物中毒 ， 应立即停药 。 紧急情况下可采取 100～200 mg 苯妥英钠加注射用水 20 mL 缓慢静注；如情况不紧急 ， 可选择口服 。
并同时注意纠正低钾和低镁：紧急补镁可用 10% 硫酸镁 10～20 mL 缓慢静注；一般可用 1%～2% 的硫酸镁静点 。 维持血钾 4.5～5.0 mmol/L、血镁 ≥ 2.0 mmol/L 为宜 。
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编辑：丽雅
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图：站酷海洛


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